Мистецтво запису історії хвороби

Історія хвороби — це систематизована всебічна оцінка стану пацієнта та його проблем зі здоров'ям. Анамнез, результати медичних оглядів та інших досліджень та аналізів, можна дають необхідну інформацію для постановки діагнозу.

Для запису історії хвороби лікарю потрібно створити комфорт для пацієнта, заохотити його говорити вільно та розповісти свою медичну історію своїми словами так, як він вважає за потрібне, і так щоб лікар (наприклад, терапевт) зміг поставити діагноз. Досвідчений лікар, іноді «з порога», розуміє проблему, з якою до нього звернеться пацієнт. Зовнішній вигляд пацієнта, його поведінка та особливості характеру завжди відкриті для лікаря-терапевта, на відміну від найсучасніших діагностичних або лабораторних методів. Залежно від умов — у палаті, у поліклініці, у пункті надання екстреної допомоги або вдома, а також залежно від актуальних можливостей та стану пацієнта — написання історії хвороби може відрізнятися. Під час збору анамнезу лікарю треба поводитися привітно, завжди намагатися повідомляти пацієнту про те, що він зараз робить, та у жодному разі не намагатися заподіяти йому біль.

Під час збору анамнезу лікар має отримати від пацієнта такі відомості:

• ПІБ,
• вік,
• адреса,
• рід професійної діяльності,
• сімейний стан,
• група крові, національність,
• анамнез поточного захворювання, напр., тривалість, локалізація тощо,
• сімейний анамнез,
• перенесені хірургічні операції,
• перенесені захворювання,
• гінекологічний анамнез у жінок.

Лікар (терапевт) повинен запитати в пацієнта, чи відчуває він біль, які є симптоми захворювання або скарги. Лікарю потрібно створити комфортну, доброзичливу та благополучну для здоров'я людини атмосферу й тільки потім починати опитування щодо болю або скарг, — усе це допоможе правильно оцінити та проаналізувати отриману інформацію. Для аналізу болю лікар повинен уточнити в пацієнта наступні характеристики:

• локалізацію болю,
• інтенсивність болю,
• час виникнення болю та його тривалість,
• характер болю: гострий, колькоподібний, тривалий постійний біль або відчуття печіння в певній точці,
• чинники, які посилюють або зменшують біль.

Лікар повинен дізнатися про алергічні реакції пацієнта та перенесені інфекції. Крім того, треба враховувати попередній досвід медикаментозної терапії щодо непереносимості лікарських засобів, зокрема потрібно уточнити:

• лікарські препарати, які приймає пацієнт (за рецептом або безрецептурні),
• лікарські препарати, до яких у пацієнта підвищена чутливість.

Ці дані мають велике значення, оскільки:

• лікарські препарати могли бути причиною звернення за медичною допомогою, а застосування одних препаратів може вплинути на дію інших;
• якщо людина вже приймає будь-які лікарські препарати, то при госпіталізації, їй, можливо, буде потрібно продовжити їх приймати в умовах стаціонару;
• у пацієнта можуть проявлятися побічні ефекти.

Анамнез життя та соціальний анамнез: захворювання може бути пов'язане з родом професійної діяльності, професійними шкідливостями або відсутністю робочої активності, довкіллям. Госпіталізація може бути неможливою для певних категорій осіб через домашні обов'язки. Інформація, яку збирають щодо анамнезу життя, наступна:

• загальне самопочуття,
• вживання алкоголю, легких наркотиків, куріння,
• фактори ризику ВІЛ-інфекції,
• якість житлових умов,
• відносини в родині та підтримка близьких,
• рід професійної діяльності та безпека праці,
• чинники соціального або фінансового добробуту.

Потрібно пам'ятати, що ретельно зібраний анамнез зазвичай дає не менше інформації до розуміння діагнозу, ніж фізичний огляд. Він служить основою в постановці діагнозу та запорукою довіри між лікарем і пацієнтом. Чим більше лікар взаємодіє з пацієнтом, тим більш розкуто та комфортно пацієнт розповість про своє захворювання або скарги. Крім того, правильно вибудувана розмова допоможе мотивувати пацієнта до прагнення до кращого та більш здорового життя, до повернення до звичної повсякденної діяльності.

Елементи історії хвороби при наданні первинної медичної допомоги містять різні дані з історії хвороби, вибір яких залежить від симптомів, переконань та звичок пацієнта, відомостей щодо анамнезу життя та попередніх захворювань. Існує загальноприйнята схема запису історії хвороби:

• опис поточних скарг пацієнтом;
• об'єктивний опис поточних скарг (зокрема за даними обстежень), а також схема лікування та консультації інших фахівців, які вже були призначені або тільки плануються;
• анамнез інших захворювань: значущі захворювання або скарги, хірургічні операції, включно з ускладненнями та травмами;
• застосування рецептурних та безрецептурних лікарських засобів зараз та в минулому; алергії;
• сімейний анамнез, особливо дані про батьків, братів, сестер, дітей;
• соціальний анамнез: куріння, вживання алкоголю, наркотиків, житлові умови, сімейний стан, загальний функціональний стан, рід професійної діяльності, наявність домашніх тварин та хобі;
• дані фізикального огляду за системами: серцево-судинна, дихальна, нервова, сечостатева системи, шлунково-кишковий тракт, опорно-руховий апарат.

Поширена думка про те, що діагноз уже відображений в історії хвороби пацієнта. «Слухайте пацієнта, і він сам назве свій діагноз», — каже часто цитований медичний афоризм.

Основою правильно записаної історії хвороби є правильно вибудуване спілкування між лікарем і пацієнтом. Коли пацієнт розповідає історію свого захворювання, він не має на мені сформулювати діагноз. Треба пам'ятати, що незалежно від того, чи мають пацієнти медичний діагноз чи ні, лікар насамперед повинен визначити проблему, з якою до нього звернулися.

Крім того, лікар повинен мати гарні комунікативні навички, які виходять за рамки звичного запису історії в рамках комплексного та систематичного адміністративного процесу, викладеного в підручниках. Правильно записана історія відбиває побоювання та очікування пацієнта, а також інші супутні захворювання. Проте, для правильного запису історії хвороби треба насамперед вислухати пацієнта й тільки потім ставити уточнювальні питання, з огляду на їхній другорядний та навідний характер. Цей нюанс має велике значення, оскільки , головне завдання в роботі лікаря — допомога пацієнту.

Часто для постановки діагнозу достатньо даних, вказаних в історії хвороби. Гарний приклад — скарга на головний біль: у цьому випадку діагноз може бути поставлений виключно на підставі опису головного болю та декількох можливих уточнювальних питань. Зокрема, при кластерному головному болю історія, як правило, носить типовий характер та вказує на діагноз, тому огляд або інші дослідження можуть бути не потрібні.

Вірний опис картини занепокоєння пацієнта — нелегке завдання. Воно вимагає практики, терпіння, розуміння та концентрації лікаря. Історія — це своєрідний обмін досвідом між пацієнтом та лікарем. Консультація надає пацієнту можливість позбутися якогось тягаря, пов'язаного з негативними емоціями через своє захворювання або життєві негаразди, і саме тому важливо вислухати людину, дати вихід її почуттям.

Навички, необхідні для ведення консультації

Навичкам, необхідним для правильного складання історії хвороби, та вмінню ставити потрібні питання, можна навчитися. Варто уникати надмірної кількості питань, оскільки такий тип побудови бесіди, що вимагає чітких відповідей, обмежує можливості пацієнта повністю розкрити картину свого захворювання. Існує безліч навчальних матеріалів щодо навичок, необхідних для ведення консультацій та різних видів консультування. Вони були розроблені на основі аналізу консультацій та є важливою частиною програми початкового етапу вищої медичної освіти та навчання лікарів за фахом «Загальна практика».

Атмосфера

• Атмосфера в кабінеті є важливою при проведенні консультації. Вона допомагає налагодити відносини з пацієнтом. Важливо постійно підтримувати зоровий контакт, мати вільний доступ до комп'ютера або записів, а також витримувати не надто велику дистанцію між лікарем та пацієнтом.
• Тепло привітайте пацієнта, оскільки це може задати тон усій подальшій зустрічі та допоможе встановити взаєморозуміння. Зазвичай доброзичливий настрій лікаря допомагає пацієнтові відчути себе комфортно. Добрий зоровий контакт, рукостискання та демонстрація активного інтересу до пацієнта допомагають побудувати довірчі відносини та налагодити чесне й відкрите спілкування.
• Подбайте про те, щоб комп'ютер не заважав вести консультацію. Часом цього досить важко дотриматися, особливо, якщо потрібна інформація доступна тільки на екрані. У таких випадках ознайомитися з інформацією в комп'ютері, краще до або після консультації.
• По-перше, слухайте; по-друге, знову слухайте.
• Дайте змогу пацієнтові розповісти вам історію, з якою він до вас прийшов. Найбільш ефективно це можна зробити, застосувавши метод активного слухання. Такий підхід дасть пацієнтові зрозуміти, що лікар зацікавлений та уважний.

Замість того, щоб для уточнення деталей (наприклад, про частоту та колір випорожнень) ставити пацієнту питання за питанням, дайте йому шанс поділитися інформацією, з якої він до вас прийшов. Цей підхід дає нагоду краще розібратися у відношенні пацієнта до своїх скарг, зрозуміти важливість наявних симптомів (які ви спробуєте лікувати, але, з точки зору пацієнта, вони не мають відношення до діагнозу та взагалі не потребують уваги).

Важливо ставити уточнювальні питання щодо конкретних симптомів для розуміння їхньої реальної природи й отримання необхідної інформації для встановлення діагнозу; проте їх треба вміти поставити в правильний час. Запишіть всі основні симптоми в тому порядку, у якому їх перерахував пацієнт. Потім поверніться до загальної картини. Це набагато ефективніше, ніж переривати розповідь пацієнта та, можливо, не призведе до втрати його бажання розповідати будь-що.

Слухати пацієнта — це не означає використовувати тільки вуха. Гарний лікар також використовує міміку, жести та мистецтво мови, щоби зрозуміти, що насправді хвилює пацієнта, а також задає напрямок, у якому може далі розвиватися оповідь. Це дуже корисно, якщо фізіологічні симптоми мають психологічне походження, про яке пацієнт може не підозрювати, але ви можете його розпізнати, якщо помітите, що пацієнтові некомфортно або він не наважується говорити про конкретний аспект. Пам'ятайте, що мова — це не просто засіб комунікації. Не бійтеся користуватися всіма доступними засобами, що допомагають встановити контакт — залежно від ситуації це можуть бути перекладачі з іноземних мов, з мови глухонімих, дошки, на яких пацієнт може намалювати, де він відчуває біль (наприклад, у випадках, коли пацієнт погано володіє мовою, якою ведеться запис історії хвороби, або страждає порушенням слуху).

Деякі пацієнти не думають наперед про опис своїх скарг. У такому випадку, щоб намалювати повну картину історії хвороби, неминуче доведеться ставити питання та прояснювати деталі. Проте, якщо ваші підказки збивають розповідь пацієнта, намагайтеся спочатку просто вислухати його та зрозуміти, що зі сказаного може бути важливим.

Які питання треба ставити?

Відкриті питання

Відкриті питання вважаються золотим стандартом під час запису історії хвороби. Вони не передбачають однозначної відповіді пацієнта та надають йому шанс вільно висловлювати те, що він думає. Це, наприклад, питання: «Як ви себе почуваєте?» Існують і інші питання подібного роду, але найефективніше просто дати можливість пацієнту почати говорити.

Відкриті питання також можна використовувати для отримання певної інформації про будь-який симптом. Наприклад: «Розкажіть про свій кашель» або «Що саме турбує вас із боку сечостатевої системи?» Відкриті питання не завжди застосовні, оскільки іноді потрібно заглибитися в історію та виявити деякі характерні риси, про які пацієнт може не підозрювати. Проте, про відкриті питання треба пам'ятати найперше та використовувати як спосіб почати обговорення будь-якої теми або недослідженого симптому.

Питання з варіантами відповіді

Іноді необхідно уточнити, що саме пацієнт має на увазі, кажучи ті чи інші речі. У разі, якщо бажану інформацію не можна отримати за допомогою відкритих питань, надайте пацієнту кілька варіантів відповіді, щоби він обрав найбільш відповідний. Наприклад, якщо чоловік скаржиться, що в нього «виділяється кров», важко сказати, що він має на увазі, навіть якщо дати йому шанс прояснити своє висловлювання. У такому випадку, ви могли б запитати: «У вас кров у сечі або в калі?» Цю техніку потрібно використовувати з обережністю, оскільки існує небезпека сприйняти ситуацію так, як бачите її ви, а не пацієнт (можливо, у нього кровотеча з носа). Намагайтеся уникати спеціалізованих медичних термінів, таких, як «кавова гуща» (щоб з’ясувати, чи є в пацієнта блювання з кров'ю). Ви можете поставити відкрите питання, таке як: «Якого кольору блювота?», замість того, щоби відразу задати варіанти відповіді, тоді зросте ймовірність отримати справжню картину стану пацієнта; однак, уникнути питань, які передбачають варіанти відповіді, вдається не завжди.

Навідні питання

Цих питань треба за можливості уникати. Вони часто ведуть пацієнта шляхом, заснованим на ваших власних припущеннях. Наприклад, чоловік скаржиться на епізодичні болі в грудній клітині. Ви знаєте, що він курить та що в нього є зайва вага, тому починаєте ставити йому запитання, які допоможуть зрозуміти, чи є в нього стенокардія. Ви питаєте: «Біль посилюється під час ходьби?», «Біль посилюється в холодну або вітряну погоду?» Пацієнт не впевнений у своїй відповіді, він не думав про вплив фізичного навантаження або погоди на болі, але відповідає «Так», коли згадує про те, як вигулював собаку в холодний день, й у нього був сильний біль. Ви можете вибрати невірний шлях, і потім уже буде важко з нього звернути. Набагато краще поставити відкрите питання, таке як: «Ви не помічали, чи є щось, що посилює біль?» Коли пацієнт відповідає: «Пироги зі свининою», ви можете з більшою впевненістю припускати, що цей біль у грудях може бути пов'язаним із шлунково-кишковим трактом.

Підбиття підсумків

Після запису історії хвороби корисно резюмувати разом із пацієнтом те, що він вам розповів і те, як ви це зрозуміли. Наприклад: «Отже, Михайло, як я зрозумів, ви зараз втрачаєте вагу, недобре себе почуваєте, вам важко ковтати, особливо м'ясо, і все це вас турбує. Правильно?» Якщо пацієнт схвально киває або висловлює згоду з цією історією, тоді, напевно, ви записали саме те, що він хотів вам сказати. Якщо ні, тоді вам, імовірно, знадобиться застосувати інший підхід. Цей метод надасть змогу виключити невірні припущення лікаря.

Досягайте взаєморозуміння

Ніколи не буде зайвим наприкінці консультації запитати в пацієнта, чи не хоче той про щось запитати вас. Це допоможе донести до пацієнта інформацію, яку він можливо не зрозумів, та прояснити щось, що його турбує, але що ви не встигли обговорити під час консультації або обговорили недостатньо. Це гарний спосіб переконатися в тому, що між лікарем та пацієнтом досягнуте взаєморозуміння.

Висновки

• Давайте можливість пацієнтові вільно розповісти свою історію.
• Коли ставите питання, намагайтеся зробити їх якомога більш відкритими.
• Використовуйте всі можливі органи чуття, щоби вислухати пацієнта.
• Переконайтеся в тому, що ваш погляд на проблему збігається з переконаннями пацієнта.
• Зберігайте неупереджене ставлення та завжди запитуйте себе, чи не робите ви необґрунтованих припущень.
• Будьте готові до того, щоби переглянути причини виникнення симптомів, які були виявлені вами або вашими колегами раніше.