Лікарі світу, Медицина світу: Швейцарія

Вітаємо в новій рубриці «Лікарі світу, Медицина світу» на порталі Медзнат! Далі ми також напишемо про влаштування медицини і в інших країнах: як навчаються та працюють медики, скільки заробляють лікарі; скільки витрачають пацієнти, та чим примітна система охорони здоров'я та якими інноваціями пишається медицина країни.

Якщо вираз «надійний, як швейцарський годинник» застосувати до медицини, відразу стане очевидним, з чого складається швейцарська надійність: насамперед ціна та якість медичних послуг, які забезпечені професіоналами. Докладно розпишемо сім важливих питань.
 

1) Як влаштовано систему охорони здоров'я?

Кожен житель Швейцарії має обов'язкову медичну страховку: без неї не можна викликати «швидку», поставити пломбу або народити дитину. Новонароджені, до речі, спочатку перебувають під захистом батьківського страхування, але з трьох місяців віку для немовляти оплачується індивідуальний страховий договір.

У країні діє понад 60 страховиків, які пропонують базові річні контракти за 300 швейцарських франків (CHF) плюс по 15 франків щодня у разі госпіталізації (загалом день у лікарні коштує 500 CHF). На цих умовах має бути застрахований кожен житель країни, незалежно від анамнезу та віку. Страхова компанія компенсує до 90% витрат на медичні послуги, але у базовому контракті можна розраховувати максимум на 700 франків для дорослого та 350 для дитини на рік. Жителі з низьким – за швейцарськими мірками – доходом можуть розраховувати на знижку відповідно до правил кантону (до 55% фінансування клінік бере на себе держбюджет, 45% оплачують страховики). Загалом для громадян медвитрати становлять 10% річного доходу. Міняти страхову компанію дозволяється щорічно.

У базову страховку включені: екстрена допомога, вакцинація, гінекологічні огляди, ведення вагітності та пологи, переривання вагітності, прийоми сімейного лікаря та фахівців, психотерапія, і навіть гомеопатичне лікування та акупунктура (щоправда, альтернативна медицина покривається страховкою лише у випадках, коли послуги надані акредитованими спеціалістами). У рамках звичайного контракту навіть можуть бути виписані препарати з обмеженого списку ліків – пацієнтові доведеться заплатити близько 10% їхньої вартості. Базовий поліс також покриває екстрену допомогу: можна дістатися найближчого госпіталю або викликати «швидку» (в останньому випадку, якщо ситуація не буде визнана загрозливою для життя, страховка компенсує 50%, але не більше 500 CHF на рік). В екстрених випадках надається і стоматологічна допомога. А ось планове спостереження і лікування у стоматолога базовий поліс не покриває. Дітям, щоправда, пощастило трохи більше – щорічно їх безкоштовно оглядає шкільний дантист (щоправда, зокрема за пломбу щодо виявленого карієсу батькам доведеться заплатити).

Щоб уникнути значних витрат, жителі Швейцарії оформлюють приватну страховку, ціна якої розраховується індивідуально залежно від віку, способу життя та супутніх захворювань. Також можна включити в контракт і оплату стоматологічних послуг, і річної потреби контактних лінз, і можливості звернення в лікарню вищого рівня.

І ось на цьому перетині інтересів –пацієнта та страховика, і маневрують швейцарські лікарі, намагаючись оптимізувати пакет медичної допомоги для пацієнта і його вартість. Далі розберемо це  на індивідуальному прикладі неозначеного лікаря-невролога середніх років із Берна.

2) Чи складно вчитися та працювати лікарям у Швейцарії?

Дуже – каже респондент. Ще 1998 року Швейцарія запровадила квоти для охочих навчатися на медичних факультетах, тож лікареві-неврологу, 80-го року народження, надзвичайно пощастило: він вступив до університету, подолавши великий конкурс. За допуск до кваліфікаційного тесту він заплатив 200 CHF. У більшості навчальних закладів Швейцарії лікарів навчають німецькою, як і в Університеті Берна, де навчався наш герой, хоча в сусідньому Фрібурі, за 30 км від Берна – вже французькою.

Вартість навчання залежить від університету і становила близько 720-750 CHF в семестр. Це немало, але й не надто дорого – принаймні випускники швейцарських медфакультетів не обтяжуються дорогими освітніми кредитами, як це відбувається з їхніми колегами з США. Якщо студент не встигає освоїти програму бакалаврату та магістратури за відведені на це 6 років (12 семестрів), то кожний наступний семестр коштуватиме вдвічі дорожче, ніж попередній. Це означає, що за тринадцятий семестр доведеться віддати вже 1500 CHF, за чотирнадцятий 3000 CHF і так далі. Крім того, кожен семестр потрібно було платити невелику суму, свого роду студентський оргвнесок – 30-40 CHF. Загалом на здобуття кваліфікації лікар-невролог витратив 12-13 років.

Після 12 років навчання середньостатистичний лікар-невролог у Швейцарії працюватиме 50-65 годин на тиждень: на місяць припадає всього чотири вихідні (на один тиждень обов'язково має припадати вихідний з 35 годинами безперервного відпочинку).

Повний робочий день швейцарського лікаря – 10 годин: це довше, ніж у сусідніх європейських країнах, проте за дотриманням графіка суворо стежить і держава, і медзаклад. Чергування на вихідних та невеликі переробки компенсуються відгулами або оплачуються додатково. Відчувши нездужання чи втому, медик завжди може претендувати на відгул чи відпустку.

Приватна практика має очевидні плюси на кшталт зручного графіка та високих доходів, проте робота в державних клініках є привабливим варіантом для фахівців: медпрацівникам надаються додаткові пільги (наприклад, на дітей) та інша підтримка.

3) Чи багато заробляє лікар?

Середня зарплата лікаря у Швейцарії 2022 року – 24300 CHF на місяць (див. прим. 1). З іншого боку, приблизний підрахунок витрат нашого героя наступний (CHF на місяць): оренда квартири з трьома спальнями в центрі Берна – 2222, комунальні послуги – 237, проїзний – 79, дитячий садок – 2140, школа – 3077, абонемент у фітнес-залу – 65, походи до ресторану у вихідні – 400, 26 чашок капучіно в робочі дні - 126, доступ в інтернет - 51 = залишається 15903 франків (див. прим. 2). Таким чином добра третина заробітку йде на побутові потреби. Це без підрахунку витрат на їжу, одяг, розваги та різноманітні надмірності на кшталт вина чи кіно. При цьому наш невролог у кращому становищі, ніж терапевт: він заробляє 31 000 CHF на місяць, хоча середня зарплата в Берні становить 5558 франків.

За статистикою місячний дохід терапевтів у 3,8 разу перевищує середню зарплату по країні, а заробітки фахівців – лікарів приватної практики та найнятих лікарів клінік – у 5,2 рази (див. прим. 3). Звичайно, це викликає невдоволення. У 2018 році міністр охорони Швейцарії здоров'я Ален Берсе прямо зазначив, що зарплати медикам, по суті, виплачує суспільство, купуючи базові страховки, – при цьому тарифи на медичні послуги постійно зростають. «Деякі лікарі отримують до 80 000 або 90 000 франків на місяць, ці суми виплачуються як страхові премії за надані послуги. Такі зарплати неприйнятні», - заявив він, виступаючи на громадському телеканалі RTS. Медики, природно, з міністром не згодні: адже це не вони несуть відповідальність за постійне підвищення премій за обов'язкове медичне страхування? А вражаючі гонорари зумовлені роботою з пацієнтами, які купують додаткову страховку.

При цьому виникає цікава колізія: страховики беруть на себе витрати на амбулаторне лікування, тому кантони зацікавлені, щоб пацієнти менше часу проводили у стаціонарі та частіше зверталися до амбулаторії. Таку практику заслужено критикує суспільство, особливо на тлі так званих «кривавих виписок», коли пацієнта, якому слід продовжити лікування в стаціонарі, відправляють додому. При цьому, якщо страховій компанії здасться, що приватний практик або клініка стягують з пацієнтів оплату вище за середні ринкові норми, може розпочатися судовий розгляд. Таким чином, страхові компанії стежать, щоб лікарі не обтяжували платежами своїх пацієнтів.

4) Як справи з конкуренцією?

У 2011 році з'ясувалося, що 25% усіх лікарів, які працюють у Швейцарії, на той момент мали іноземну освіту. В основному це були вихідці з Німеччини: їм виявилось найпростіше підтвердити свій диплом, і, звичайно, знання однієї з чотирьох державних мов Швейцарії.

Важливим нюансом є те, що у Швейцарії медичний студент має пройти більше годин теорії та практики, ніж в сусідніх країнах Європи. Наприклад, студент який планує  стати дантистом, має пройти 9 тисяч годин теорії та практики, тоді як у країнах ЄС — лише 5–6 тисяч годин. При цьому дипломи медиків із ЄС у Швейцарії офіційно визнаються і кількість їхніх клієнтів у країні постійно зростає. У свою чергу швейцарські лікарі справедливо вважають своїх колег із ЄС менш кваліфікованими фахівцями. Така конкуренція призводить до того, що свою практику достроково закривають до 12,9% дантистів (див. прим. 5). А згідно з опитуванням швейцарської асоціації стоматологів, кожен другий респондент працює з 80% завантаженням і ризикує зіткнутися з фінансовими труднощами.

Проте держава в даному випадку не поспішає захищати медиків від конкурентів, а дотримується інтересів пацієнтів. 2020 року навіть проводився референдум про заборону надання робочих місць медикам з-за кордону. Однак після публікації прогнозів, що до 2030 року країна зможе проводити лише дві третини від кількості необхідних медичних консультацій – вже зараз відчувається нестача фахівців, які ведуть первинний прийом, особливо сімейних лікарів, акушерок та обслуговуючого персоналу – федеральний уряд не поспішає запроваджувати обмеження. Тому іноземні фахівці можуть працювати у Швейцарії, хоча процедура підтвердження кваліфікації не те щоб проста.

5) Чи легко лікарю переїхати працювати до Швейцарії?

Іноземні претенденти повинні підтвердити свій диплом та знання відповідно до місцевого законодавства і тільки після цього можуть пробувати влаштовуватись у приватні та державні медустанови. Розглядом прохань про визнання кваліфікації займається одна єдина структура – MEBEKO (див. прим. 4). На підставі диплома та резюме комісія ухвалює рішення про допуск заявника до атестації, а також визначає обсяг екзаменаційних випробувань (у числі підтвердженого досвіду роботи, особливо котирується практика на території Євросоюзу). Крім того, потрібно скласти іспит на знання мови на рівні не нижче B2 – підійде німецька, французька, італійська та ретророманська (хоча навіть у кантоні Граубюнден/Гризон вистачить і німецької мови).

Підтвердження диплому у Швейцарії коштує 680 франків, однак, MEBEKO підтверджує його лише кандидатам, які мають необхідний рівень знань та досвіду для успішної роботи лікарем на території Швейцарії. Щоб підвищити свої шанси, претендент може:

● Вступити до місцевого університету з частковим заліком минулих років навчання.

● Пройти практику з обмеженою відповідальністю (три роки з подальшою повною здачею атестації або п'ять років, якщо складати лише теоретичну частину).

● Скористатися можливістю непрямого визнання.

Схема «непрямого визнання» передбачає, що диплом із країни за межами ЄС може бути визнаний автоматично, якщо така процедура вже пройдена в іншій європейській державі. Подібне можливе за дотримання низки умов: кандидат є громадянином держави-члена ЄС або одружується з такою; має необмежену ліцензію; володіє мовою на рівні B2, має досвід роботи на території ЄС не менше трьох років.

Атестація для іноземних фахівців здійснюється лише один раз на рік, а перездавання допускається не більше двох разів. Загальна вартість такої атестації складає 2300 франків. Іспит складається з двох основних частин – MC та CS. MC є міждисциплінарним письмовим іспитом: потрібно відповісти на 300 питань, вибравши один з трьох-п'яти запропонованих варіантів відповіді. CS — структуроване практичне екзаменування: в рамках обходу 12 клінічних відділень лікарю потрібно провести безліч стандартних процедур, що включають огляд, діагностику та призначення лікування.

Тільки фахівець, який пройшов повну атестацію, має право претендувати на необмежену ліцензію, що надає повний розмір окладу та можливість працювати по всій території країни. Розгляд заявки на ліцензію теж платний: 500 франків незалежно від того, як комісія вирішить питання. І хоча процедура отримання ліцензії у Швейцарії для іноземця (тим більше не з ЄС) багатоступінчаста і дуже складна, медики з-за кордону успішно практикують у країні.

6) Чи розвинений у Швейцарії медичний туризм?

Звісно, у Швейцарію прагнуть не лише лікарі, а й пацієнти. Напевно, першопрохідниками медичного туризму в серці Альп можна назвати римських легіонерів (численні курорти з приставкою "Бад" - Лейкербад або Бад Рагац - неодмінно повідомляють, що їх цілющі джерела на початку нової ери виявили поранені воїни). За солдатами пішли численні прочани – швейцарські перевали довго служили справжнім перехрестям Європи.

У країні успішно співіснували лікувальні заклади, наприклад, туберкульозні санаторії з терапією та реабілітацією, та свого роду спа-центри, перебування в яких оздоровлювало тіло та душу. Їхній розквіт припав на XIX століття. У цей час у країні розпочався справжній спа-бум – у період між 1860 та 1870 роком у Швейцарії відкрилося 300 санаторіїв. Деякі з них легко впізнати за словом palace у назві готелю: європейські аристократи приїжджають сюди поколіннями, а у вбиральнях при купальнях встановлені сейфи для коштовностей.

За різними підрахунками 0,5-5% пацієнтів, які лікуються у Швейцарії щороку, – жителі інших країн. І хоча відсоток не великий, медтуризм важливий для бюджету країни – розрахований він, переважно, на заможних людей. Історії хвороб ведуться роками, без консультації та аналізів можна записатися тільки на "загальний" масаж, але ніяких медичних процедур не отримати без призначення фахівця. Лікарі, які працюють у численних курортних клініках та санаторіях, проходять ретельний відбір. Їхня робота серйозно регламентується і правила однієї клініки можуть не збігатися з правилами іншої.

Серед бонусів швейцарських курортів – гірське повітря, мінеральні води, правильне харчування. Наприклад, у тому ж золотому ХІХ столітті швейцарський лікар Максиміліан Оскар Бірхер-Беннер винайшов «найздоровіший сніданок у світі» – мюслі. Бірхер працював у своєму власному санаторії і вважав, що для здоров'я потрібно знайти гармонію з природою, вести спартанський спосіб життя і правильно харчуватися, наприклад, їсти горіхи, овочі та фрукти. Він запропонував кожному своєму пацієнтові щодня поїдати суміш із плющеного вівса, тертого яблука, горіхів, насіння і йогурту. Цей набір, до речі, Бірхер пропонував як закуску до основних прийомів їжі, однак, "бірхермюслі", втративши статус цілющих нововведень, стали традиційним сніданком спочатку в Швейцарії, а потім і в інших країнах.

7) А що там у галузі інновацій?

Швейцарія – світовий лідер у галузі медтехніки. У цьому секторі в країні працює більше людей, ніж у Великій Британії чи Німеччині, які значно перевищують Швейцарію за чисельністю населення. Медтехом займаються понад 2,8% жителів країни і, не виключено, що їхня частка зростатиме.

Серед інновацій, які вже активно використовуються в швейцарських клініках - гібридні операційні, що дозволяють проводити унікальні хірургічні втручання, наприклад, нейрооперації, хелікальна томотерапія, що дає надію навіть безнадійним онкопацієнтам, персоналізована медицина і найсучасніші ліки.

І хоча більшість медичних інновацій спрямовано на підвищення якості життя і продовження цього самого життя, у Швейцарії з повагою і увагою ставляться не просто до позбавлення від страждань, але й до добровільного відходу з життя.

Хоч би як звучали гучні заголовки або спекулятивні новини про «капсулу для евтаназії», евтаназія в країні заборонена. Будь-які дії, що сприяють відходу з життя іншої людини, навіть із співчуття, кримінально караються. Ні лікар, ні будь-хто інший не може здійснювати активну евтаназію, вводячи пацієнтові смертельні препарати. Проте законодавчі формулювання такі, що асистоване самогубство, при якому людина самостійно чи практично самостійно вводить собі смертельні ліки, не заборонено. З пацієнтами, які вирішили піти з життя, у Швейцарії працюють спеціальні організації, контролюючи процес та надаючи необхідні лікарські препарати. Вартість асистованого самогубства коливається від 4000 до 10000 євро: у цю ціну входять медичні консультації, розміщення в готелі, сам процес, документація та, за необхідності, кремація та відправлення попелу родичам.

У 2022 році Швейцарська медична організація опублікувала нову версію керівних принципів: асистовані самогубства для здорових людей, які не страждають на невиліковні захворювання, були визнані неетичними (див. прим 6). Крім того, обов'язковою умовою стали дві зустрічі з лікарем з інтервалом у два тижні, що має підтвердити продуманість бажання пацієнта та його рішучість. Це моментально викликало невдоволення профільних організацій – тепер лікарі, що консультують, змушені самостійно визначати тяжкість стану, що порушує права пацієнта.

Крім того, в організаціях зазначили, що для лікарів є дуже неприємним або навіть принизливим спілкування з поліцією та судмедекспертом: вони обов'язково запрошуються для огляду тіла і повинні переконатися, що асистований суїцид був проведений з волі померлого – за підозри у порушенні закону лікаря чекає кримінальне переслідування.

Еріка Прайциг, лікар загальної практики та президент організації Lifecircle, була учасницею таких судових процесів – її звинувачували у вбивстві пацієнтки з психіатричним захворюванням (див. прим. 7). Відсутність висновку про психіатричний огляд не дозволяла однозначно судити, чи могла пацієнтка самостійно прийняти рішення про самогубство. Суд не відправив Прайциг до в'язниці, але оштрафував її на 10 000 CHF. У своїх інтерв'ю Прайциг зазначала, що проблема, що призвела до судового розгляду, пов'язана в тому числі і з нестачею психіатрів, які могли б брати участь в огляді таких пацієнтів.

Проте лояльні умови асистованого самогубства зробили Швейцарію одним із центрів суїцидального туризму: в англійській навіть з'явився евфемізм «go to Switzerland».

ДЖЕРЕЛА

1. Середня заробітна плата лікаря в Швейцарії. http://www.salaryexplorer.com/salary-survey.php?loc=210&loctype=1&job=13&jobtype=2

2. Вартість життя в Берні.  https://www.numbeo.com/cost-of-living/in/Bern

3. Дохід лікаря в п’ять разів перевищує середній дохід по країні. https://www.swissinfo.ch/rus/%D0%B7%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D1%85%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B1%D1%8B%D1%82%D1%8C-%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%BE%D0%BC-%D0%B2-%D1%88%D0%B2%D0%B5%D0%B9%D1%86%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B8-%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BD%D1%8C-%D0%B2%D1%8B%D0%B3%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE-/44517360

4. MEBEKO займається підтвердженням диплома лікаря (для атестації психологів/психотерапевтів та фахівців на кшталт остеопатів існують інші організації). https://www.bag.admin.ch/bag/en/home/berufe-im-gesundheitswesen/auslaendische-abschluesse-gesundheitsberufe.html

5. Кожен десятий лікар залишає професію. https://business-swiss.ch/2016/08/vrach-v-shvejtsarii-professiyu

6. Керівні принципи асистованого самогубства. https://www.samw.ch/en/Ethics/Topics-A-to-Z/Dying-and-death.html

7. Справа Еріки Прайциг. https://www.exitinternational.net/swiss-doctor-erika-preisig-is-cleared-of-murder-again/