Біль у нижній частині спини: особливості ведення пацієнтів

Реферати 6 хв 117

Розмір шрифту

Дата публікації: 10/11/2020

Біль у нижній частині спини: особливості ведення пацієнтів

Для ефективного надання медичної допомоги пацієнтам із болем в нижній частині спини (БНЧС) лікарю необхідно знати основні підходи до діагностики, а також до мультидисциплінарного лікування, що окрім використання лікарських засобів включає застосування лікувальної гімнастики та когнітивно-поведінкової терапії.

Дивитися все

Гловні тези

Алгоритми дій лікаря при веденні пацієнтів із БНЧС представлено нижче.

Переглянути повний вміст

Професор кафедри неврології та медичної генетики з курсом нейрохірургії Н.В. Пізова з Ярославського державного медичного університету МЗ РФ приводить дані дослідження, яке було проведено на поліклінічному рівні. Із 1300 пацієнтів, які звернулись за амбулаторною медичною допомогою, основною причиною звернень у 24,9 % випадків був БНЧС.

БНЧС — це біль у спині, локалізований нижче краю реберної дуги та вище сідничної складки. За тривалістю проявів БНЧС поділяють на гострий (менше 6 тижнів), підгострий (6–12 тижнів) та хронічний (більше 12 тижнів).

Діагностичні підходи

Лікар повинен ретельно провести цілеспрямований та поглиблений збір анамнезу, клініко-неврологічне обстеження пацієнта з оцінкою вірогідних причин больового синдрому, рівня та вираженості неврологічних порушень. Інструментальне дослідження має включати: рентгенографію, рентгенівську комп'ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію, електроміографію, тощо).

На основі клінічних проявів і патогенезу болю виділяють:

1) біль, викликаний специфічними причинами (неоплазії — 0,7 % випадків; інфекційні ураження — 0,01 % випадків; запальні артрити — 0,3 % випадків, а також панкреатит, нефролітіаз, аневризма аорти, ендокардит тощо);

2) переважно аксіальний біль (люмбалгія/люмбоішіалгія), викликаний міофасціальним синдромом, протрузією диска хребця, фасеточним синдромом, тощо;

3) компресійну радикулопатію попереково-крижових корінців (корінцевий синдром з іррадіацією переважно в кінцівки — 4 % випадків), що викликана протрузією диска чи стенозом корінцевого отвору, остеофітом, гіпертрофованою жовтою зв'язкою, компресійними переломами тіл хребців при остеопорозі (4 % випадків), спондилолістезі (2 % випадків);

4) стеноз хребтового каналу (неврологічні ускладнення поперекового стенозу — 3 % випадків).

Компресія спинномозкового корінця та спинномозкового ганглію призводить до виникнення корінцевого синдрому (радикулопатії). Відмічається інтенсивний, пекучий, стріляючий біль, що нагадує удар током, із дистальним розповсюдженням по відповідному спинномозковому корінцю — дерматому. Радикулопатію необхідно диференціювати від рефлекторної люмбоішіалгії, при якій біль носить ноцицептивний характер (тягнучий, ниючий, глибинний), рідко поширюється нижче коліна, з переважною локалізацією в стегні та сідниці; перебігає без порушень чутливості, парезів або зниження сухожилкових рефлексів.

У випадку, коли неможливо встановити конкретне захворювання чи специфічне порушення структур хребта, прийнято використовувати діагностичний термін «неспецифічний біль у спині». Неспецифічна люмбалгія складає понад 85 % випадків гострого БНЧС.

Небезпечні симптоми при гострому болю («червоні прапорці»):
нетипова клінічна картина (немеханічний характер болю, відсутність зв'язку болю з рухами хребта; незвичайна локалізація болю: іррадіація в промежину, пряму кишку, живіт, піхву; посилення болю в горизонтальному та послаблення у вертикальному положенні; зв'язок болю з дефекацією, сечовипусканням, коітусом)
генералізована інфекція
порушення функцій тазових органів
симптоми ураження спинного мозку чи корінців кінського хвоста (анестезія промежини, нижній парапарез)

У пацієнтів з «червоними прапорцями» анамнезі можуть бути нещодавня травма спини чи злоякісне новоутворення. У таких випадках необхідно додаткове обстеження. За наявності симптомів здавлення кінського хвоста (сильний біль у спині, порушення чутливості в промежині та на внутрішній поверхні стегон за типом «штанів вершника», нетримання сечі та калу, нижній парапарез, нижня параплегія, відсутність колінного та (або) ахіллового рефлексів),проводять магнітно-резонансну томографію. При підозрі на остеопороз — денситометрію.

Проблема хронізації больового синдрому та тактика лікування

Лікарська тактика при гострому БНЧС включає, з одного боку, купірування болю та якомога більш швидке повернення пацієнта до активного способу життя, а з іншого — попередження повторних загострень та хронізації больового синдрому. Хронічного перебігу біль набуває у 18–20 % пацієнтів із БНЧС. Адекватне лікування перших больових епізодів та подальша кореляція рухової активності з високою ймовірністю знижують ризик хронізації болю. Рекомендується якомога раніше повернутися до звичного рівня активності, й лікувальна фізкультура. Перебування на ліжковому режимі довше 7 діб не тільки не сприяє поліпшенню стану пацієнта чи більш ефективному лікуванню, але і являється одним із факторів ризику формування хронічного болю.

При неспецифічному болю в спині широко використовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): вони мають добру знеболювальну та виражену протизапальну дію (напр., ацеклофенак, диклофенак, кеторолак, індометацин, мелоксикам, піроксикам, напроксен, ібупрофен, кетопрофен, коксиби, німесулід, тощо). НПЗП призначають на короткий термін (5–10 днів), максимальна тривалість прийому не повинна перевищувати 3 місяці за призначенням лікаря. У комбінації з НПЗП часто використовують міорелаксанти центральної дії (тизанідин, толперизон, баклофен, діазепам, тетразепам) та периферичної дії (дантролен). Така комплексна терапія призводить до більш швидкого регресу болю. Ефективність НПЗП, міорелаксантів та їхньої комбінації має рівень доказовості.

Міорелаксанти відіграють важливу роль у попередженні хронізації больового синдрому (центральної сенситизації). Попередити його також допомагають антидепресанти, їхня ефективність при БНЧС має рівень доказовості. Також застосовують слабкі опіоїдні наркотичні анальгетики (напр., трамадол), аплікаційну чи локальну терапії (мазі, кремові та гелеві форми, різноманітні пластирі), анестезійні блокади.

Немедикаментозні методи лікування вимагають індивідуального підходу та вирішення за участю невролога, спеціаліста з лікувальної гімнастики, фізіотерапевта, психолога. Хірургічне лікування показане за наявності специфічних захворювань (пухлина, травма, мієлопатичний синдром) та дискогенної радикулопатії.

Джерела:

Пизова Н.В. Ведение пациентов с болью в нижней части спины // Медицинский совет, 2014; 18: 58-64.

Зиновьева О.Е., Суслова Е.Ю. Лечение пациентов с острыми и хроническими неспецифическими болями в нижней части спины с позиций доказательной медицины // Медицинский совет, 2014; 10: 83-89.