Прийом антигіпертензивних препаратів у ранкові та вечірні години однаково ефективний

Результати дослідження TIME, представлені на Конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) у 2022 році, вказують на те, що у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які приймали антигіпертензивні препарати вранці або ввечері, ризик розвитку серцево-судинної системи протягом наступних п'яти років був подібним. Результати цього дослідження ефективності в умовах клінічної практики суперечать даним, отриманим у численних ранніх дослідженнях, які вказують на переваги прийому цих препаратів увечері. Згідно з результатами нового дослідження, немає статистично значущої різниці між прийомом антигіпертензивних препаратів вранці та ввечері з точки зору профілактики судинної смерті та розвитку інфаркту міокарда та інсульту.

За даними аналізу, що виконується виходячи з припущення, що всі пацієнти отримали призначене лікування (ITT-аналіз), відношення ризиків для основної кінцевої точки (тобто комбінованого показника, що включає госпіталізацію з приводу нефатального інфаркту міокарда або нефатального інсульту, а також судинну смерть ) становило 0,95. При аналізі за всіма додатковими кінцевими точками та підгрупами були отримані подібні результати, при цьому відношення ризиків було близько 1. У дослідженні також було встановлено, що прийом препарату ввечері не впливає на частоту падінь та розвитку інших небажаних явищ. Якщо після прийому препарату увечері пацієнт встає вночі, щоб сходити в туалет, у нього може виникнути нічна артеріальна гіпотензія. Це може призвести до розвитку вираженого запаморочення та падіння.

Однак протягом дня частота розвитку різних явищ, пов'язаних із запамороченням, була вищою. Частота переломів та госпіталізацій через переломи в обох групах була подібною. Приймати антигіпертензивні препарати можна у будь-який зручний час. Однак краще встановити певний час прийому препарату та дотримуватись його. При цьому не має особливого значення, коли приймається препарат, вранці або ввечері. Проведення дослідження було обґрунтовано тим, що величина АТ протягом ночі є найкращим індикатором несприятливих наслідків у пацієнтів з недостатнім нічним зниженням АТ.

Крім того, результати попередніх досліджень вказували, що антигіпертензивні препарати слід приймати ввечері, а не вдень, щоб забезпечити ефективне зниження нічного артеріального тиску. Отримані дані свідчать, що при прийомі антигіпертензивного препарату вранці артеріальний тиск вище в ранкові години і нижче ввечері. З іншого боку, при прийомі препарату ввечері артеріальний тиск нижчий вранці і більш високий у вечірні години. Однак зміна на 1-2 мм рт. ст. не є статистично значущою і не впливає результати. Оптимальний препарат має цілодобово забезпечувати ефективне зниження артеріального тиску.

У дослідженні TIME 21 104 пацієнти з артеріальною гіпертензією, з приводу якої вони отримували лікування, були рандомізовані до груп прийому антигіпертензивного препарату ввечері або вранці. На початковому рівні середній вік учасників дослідження становив 65 років, у 14% був цукровий діабет, 4% були курцями, у 13% в анамнезі були серцево-судинні захворювання, при цьому середнє АТ на момент включення в дослідження становило 135/79 мм рт. ст. До цього дослідження учасників включали з лікувальних закладів первинної та спеціалізованої медичної допомоги із здійсненням контактів через Інтернет. Дані про госпіталізацію та смертельні наслідки отримували від учасників електронною поштою та з електронних медичних карток, наявних у національних базах даних. Додаткову інформацію отримували від сімейних лікарів та лікувальних закладів.

Оцінку отриманих результатів виконав спеціальний комітет, який не мав даних про рандомізацію. Медіана тривалості подальшого спостереження за учасниками дослідження становила 5,2 роки. За деякими учасниками спостереження продовжували протягом періоду до дев'яти років. Основної кінцевої точки дослідження досягли 362 (3,4%) учасника з групи прийому препарату ввечері (0,69 подій на 100 пацієнтів) і 390 (3,7%) учасників з групи прийому препарату вранці (0,72 події на 100). пацієнто-років). Таким чином, нескоректоване відношення ризиків (ВР) склало 0,95. Думки спостерігачів у тому, яке значення результати дослідження TIME мають з погляду клінічної практики, розділилися.

Результати дослідження TIME змусили порушити дуже важливе питання і стали підставою для серйозних роздумів. Процес проведення дослідження був повністю нейтральним, а всі події проходили етап підтвердження. Ступінь дотримання запропонованого режиму лікування була високою і склала 60%. У загальній популяції пацієнтів з артеріальною гіпертензією під час прийому препаратів вранці чи ввечері результати статистично значуще не відрізнялися. Результати великої кількості попередніх досліджень вказували на те, що прийом препаратів увечері дозволяє покращити нічний АТ і знизити частоту настання серцево-судинних подій. Тому результати дослідження TIME, що свідчать про відсутність статистично значущої різниці за показником частоти розвитку таких порушень, становлять великий інтерес. Згідно з результатами попередніх досліджень, у деяких особливих групах пацієнтів, таких як пацієнти з нічною артеріальною гіпертензією, апное уві сні та недостатнім зниженням нічного артеріального тиску, прийом препаратів увечері може дати певні переваги.

У 2020 році були опубліковані результати дослідження The Hygia Chronotherapy Trial, які привернули до себе величезний інтерес, у тому числі засобів масової інформації. Згідно з цими результатами, прийом препаратів у вечірні години має значний захисний ефект з точки зору частоти настання серцево-судинних подій. Результати дослідження TIME суперечать результатам дослідження. Крім того, результати систематичного огляду, проведеного Міжнародним товариством з артеріальної гіпертензії (ISH), свідчили про наявність «суттєвих проблем» із попередніми дослідженнями прийому антигіпертензивних препаратів перед сном. У роботі зазначається, що три ретельно сплановані проспективні рандомізовані дослідження з контролем результатів, що тривають, дозволять отримати високоякісні дані про ефективність і безпеку прийому препаратів у вечірні або нічні години в порівнянні з їх прийомом вранці.

У клінічній практиці не слід рекомендувати прийом антигіпертензивних препаратів перед сном, доки не будуть отримані відповідні дані. Мета лікування повинна полягати в цілодобовому контролі артеріального тиску із застосуванням одно- або багатокомпонентних антигіпертензивних препаратів тривалої дії, що є на ринку, з прийомом один раз на добу вранці. Оскільки користь від прийому препаратів перед сном не підтвердилася, стандартна рекомендація про прийом препаратів у вечірній час може бути неприйнятною у клінічній практиці. Проте слід зазначити, що результати дослідження TIME не вказують на наявність шкоди від прийому препаратів перед сном.

У переважній більшості досліджень високої якості, в яких вивчали лікування артеріальної гіпертензії та її результати, всі препарати приймали вранці. Дослідження TIME є вагомою, добре виконаною роботою, результати якої є набагато надійнішими, ніж результати дослідження The Hygia Chronotherapy Trial. Пацієнти можуть вибрати час прийому препарату, керуючись науковими міркуваннями. Однак настійно рекомендується приймати антигіпертензивні засоби в ранковий час. Є дані, що свідчать про нижчий рівень дотримання режиму лікування прийому препаратів перед сном. Проте, якщо у пацієнта підвищено нічний артеріальний тиск, лікар може порекомендувати прийом препарату перед сном.

Результати дослідження TIME не узгоджуються з опублікованими результатами численних досліджень, у яких вивчали вплив часу прийому антигіпертензивних препаратів на ефективність контролю артеріального тиску та регуляцію циркадних ритмів, а також стан серця та функцію нирок. Дизайн та процес проведення дослідження TIME не відповідають вимогам якості, викладеним у рекомендаціях Міжнародного товариства з хронобіології, при проведенні досліджень хронотерапії при артеріальній гіпертензії. Результати дослідження TIME є досить однозначними: час прийому антигіпертензивних препаратів (вранці або ввечері) не впливає на частоту настання несприятливих наслідків, яких побоюються пацієнти з артеріальною гіпертензією.

Незважаючи на деяку варіабельність АТ у ранкові та вечірні години, впливу на частоту розвитку подій, що представляють клінічний інтерес, виявлено не було. Постійно приймати препарати в один і той же час доби може бути скрутним. Тому можливість вибрати найбільш вдалий час прийому препаратів може спростити лікування для пацієнтів. У пацієнтів, які приймають кілька препаратів, можна розглянути можливість використання іншої стратегії, яка полягає у прийомі одного препарату ввечері, а іншого вранці, для забезпечення цілодобового контролю захворювання.