Ефективність застосування антидепресанту дулоксетину при хронічному болю

Результати комплексного огляду та мережевого метааналізу (СМА) підтверджують ефективність дулоксетину в лікуванні хронічного болю, при цьому ефективність інших антидепресантів залишається невизначеною. Мета даного дослідження полягала у порівнянні ефективності та безпеки антидепресантів у дорослих з хронічним болем, крім головного болю. Пошук рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) за січень 2022 року за оцінкою застосування антидепресантів для лікування хронічних больових синдромів провели за різними базами даних, включаючи PsycINFO, AMED, LILACS, CENTRAL, MEDLINE, Embase та CINAHL, та за реєстрами клінічних досліджень.

В аналіз були включені РКД, в яких застосування антидепресантів у лікуванні хронічного болю порівнювали з іншими варіантами терапії. В аналіз також були включені РКД з активною терапією порівняння (наприклад, психотерапією), яка виключала використання подвійного сліпого дизайну, тому враховувався високий ризик виникнення систематичної помилки. Якщо період наступного спостереження становив менше 2 тижнів і у кожній групі було менше 10 учасників, такі РКД виключалися.

Для збору та аналізу даних два автори незалежно один від одного виконали ретельний аналіз публікацій, витягли необхідну інформацію та оцінили ризик виникнення систематичної помилки. Потім за допомогою парного метааналізу та байєсівського СМА виконали синтез даних для кожного результату. Щодо ефективності антидепресанти були ранжировані на основі поверхні під кривою сукупного ранжирування (SUCRA). Для встановлення визначеності даних первинну оцінку виконували за допомогою інструмента оцінки ризику виникнення систематичної помилки через відсутність доказів у мережевому метааналізі (ROB-MEN) та інструмент оцінки достовірності доказів у рамках мережевого метааналізу (CINeMA). При неможливості застосування інструментів CINeMA та ROB-MEN через використання складних мереж достовірність доказів оцінювали за допомогою критеріїв системи розробки, оцінки та експертизи ступеня обґрунтованості клінічних рекомендацій (GRADE).

В рамках дослідження оцінювали кілька основних кінцевих точок, включаючи статистично значуще (50%) полегшення болю, ступінь інтенсивності болю, вплив на настрій та побічні ефекти. Додаткові кінцеві точки включали частоту розвитку серйозних небажаних явищ, вибуття з дослідження, частоту помірного зниження інтенсивності болю (30%), функціональний статус, якість сну, якість життя та оцінку загального враження пацієнта про зміну стану (PGIC). Усього було проаналізовано 176 досліджень за участю 28 664 пацієнтів. Більшість досліджень (83) були плацебо-контрольованими. Більшість їх проводилися в паралельних групах (141). Найчастіше досліджували такі больові синдроми, як скелетно-м'язовий біль (n=40 досліджень), нейропатичний біль (n=49 досліджень) та фіброміалгія (n=59 досліджень). Середня тривалість включених РКД становила 10 тижнів. У семи дослідженнях дані з досліджуваного питання були відсутні, і тому їх було виключено зі СМА. У більшості досліджень оцінювали в основному короткострокові результати, і в них не брали участь пацієнти з пригніченим настроєм та іншими проблемами психічного здоров'я.

Дані за показниками ефективності стабільно підтверджують вищу ефективність дулоксетину в порівнянні з іншими антидепресантами, що підтверджено помірно- та високодостовірними даними. У дослідженнях встановлено, що за більшістю показників дулоксетин у стандартній дозі не менш ефективний, ніж у високій дозі. Вважають, що другим за ефективністю антидепресантом є мілнаципран, проте достовірність даних на користь його ефективності була нижчою, ніж у дулоксетину. Наявних даних щодо інших антидепресантів, які застосовуються для лікування хронічного болю, недостатньо, щоб зробити однозначні висновки щодо доцільності їх застосування.

 

Основна кінцева точка

Дулоксетин у стандартній дозі (60 мг) забезпечував помірний ефект з точки зору вираженого полегшення болю (відношення шансів (ВШ): 1,91; 16 досліджень, 4490 пацієнтів; середній рівень доказовості даних) та зниження інтенсивності безперервного болю (стандартизована різниця середніх (СРС) ): −0,31; 4959 пацієнтів; середній рівень доказовості даних). Мілнаципран у стандартній дозі (100 мг) також забезпечував невеликий ефект з точки зору інтенсивності болю (СРС: −0,22; 4 дослідження, 1866 пацієнтів; середній рівень доказовості даних).

 Відносно розладу настрою відзначено помірний ефект міртазапіну (30 мг) (СРС: −0,5; 1 дослідження, 406 пацієнтів; низький рівень доказовості даних), при цьому ефект дулоксетину був невеликим (СРС: −0,16; 26 досліджень, 7952 пацієнта; середній рівень доказовості). Більшість досліджень не включали пацієнтів із психічними розладами, тому середній рівень виразності тривоги і депресії на початковому рівні відповідав «субклінічним» і «нормальним» значенням.

 

Додаткова кінцева точка

Щодо помірного полегшення болю, оцінки по PGIC, якості життя, функціонального статусу та якості сну, найбільш ефективними антидепресантами із середнім рівнем доказовості даних були дулоксетин та мілнаципран. Проте ефект, що спостерігався, був невеликим. При застосуванні у стандартній та високій дозі ефективність дулоксетину та мілнаципрану була порівнянною.

 

Безпека

Щодо показників безпеки, включаючи частоту вибуття з дослідження, розвиток небажаних явищ, у тому числі тяжких, для всіх антидепресантів було отримано дані низького рівня доказовості. Таким чином, неможливість зробити однозначні висновки щодо зазначених результатів на підставі результатів СМА.

У дослідженні отримано важливі дані щодо ефективності різних антидепресантів у лікуванні хронічного болю. З 25 вивчених антидепресантів тільки для дулоксетину отримані дані щодо ефективності високого рівня доказовості. Дулоксетин у стандартній дозі демонстрував помірну ефективність щодо всіх результатів. Отримано також обнадійливі дані про мілнаципран, проте для достовірного підтвердження його ефективності необхідно провести додаткові дослідження.

Дані щодо ефективності інших антидепресантів мали низький рівень доказовості. Слід зазначити, що виключення пацієнтів із пригніченим настроєм з участі в РКД ускладнює оцінку ефектів антидепресантів у пацієнтів із хронічним болем та депресією. Таким чином, є недостатньо надійних даних щодо довгострокової ефективності антидепресантів у лікуванні хронічного болю, а також щодо безпеки застосування антидепресантів у будь-який момент часу.