Клінічні рекомендації NICE щодо ведення пацієнтів з вугровою хворобою

Вугрова хвороба, що спостерігається переважно в осіб молодого віку, - поширене захворювання шкіри, що характеризується появою уражень в області обличчя, грудей та спини. Лікування цього захворювання спрямоване на зниження його тяжкості, запобігання рецидивам та мінімізацію утворення рубців з урахуванням індивідуальних переваг пацієнта та характеристик захворювання. Стандартизація протоколів лікування має важливе значення через відмінності в клінічній практиці, а терапія антибіотиками вимагає дотримання рекомендацій щодо застосування протимікробних препаратів з метою зниження ризику розвитку резистентності збудників. З урахуванням вищесказаного NICE оновив клінічні рекомендації щодо ведення пацієнтів з вугровою хворобою, дотримання яких дозволить забезпечити найкраще лікування та підтримку осіб із цим захворюванням.

Інформація та підтримка для пацієнтів з вугровою хворобою

Пацієнтам з вугровою хворобою слід надати чітку та індивідуально підібрану інформацію з таких питань: можливі причини розвитку захворювання, варіанти лікування (включаючи застосування безрецептурних препаратів), переваги та недоліки лікування, можливий несприятливий вплив захворювання, важливість дотримання режиму лікування та варіанти лікування у разі рецидиву захворювання. При необхідності до обговорення необхідної підтримки слід залучати батьків або осіб, які здійснюють догляд, особливо при роботі з пацієнтами з когнітивними порушеннями.

Рекомендації щодо догляду за шкірою

Пацієнтам з вугровою хворобою рекомендують 2 рази на добу застосовувати безлужний синтетичний детергент (синдет) та уникати використання препаратів на олійній основі та комедогенних засобів для догляду за шкірою, включаючи зволожуючі та сонцезахисні креми та косметичні засоби. Крім того, необхідно підкреслити важливість щоденного демакіяжу і нагадати пацієнтам, що постійне роздратування та механічне видалення вугрів загрожує розвитком рубцевих змін на шкірі.

Дієта

Необхідно проінформувати пацієнтів, що достатніх доказів на користь певних дієтичних рекомендацій у лікуванні вугрової хвороби немає.

Спрямування до фахівця

Пацієнтів з фульмінантними акне (блискавичними або злоякісними вуграми) слід негайно направити на обстеження до фахівців дерматологічної лікарні протягом 24 годин. У разі невизначеності діагнозу, важких форм вугрової хвороби, утворення рубців та стійких пігментних змін шкіри слід направити пацієнта до національно акредитованого лікаря загальної практики з розширеними функціями або до команди фахівців, яку очолює дерматолог. Пацієнтів, у яких спостерігається психологічний дистрес або порушення психічного здоров'я, особливо за наявності суїцидальних думок або тяжких депресивних/тривожних розладів, слід по можливості направити до відповідного фахівця. Крім того, слід розглянути можливість лікування конкретного захворювання або направлення до відповідного фахівця у тих випадках, коли це захворювання або прийом лікарських препаратів у рамках його терапії сприяють появі акне.

Лікування вугрової хвороби

a. Варіанти терапії 1-ї лінії

Слід запропонувати пацієнтам з акне 12-тижневий курс терапії першої лінії з урахуванням тяжкості перебігу вугрової хвороби та індивідуальних переваг, наприклад, фіксовану комбінацію препаратів для місцевого застосування, таку як адапален з бензоїлу пероксидом або третиноїн з кліндаміцином, з урахуванням конкретної клінічної ситуації. Як альтернативний варіант при наявності протипоказань або небажанні пацієнта отримувати певні лікарські препарати можна розглянути призначення місцевої монотерапії бензоїл пероксидом. При акне помірного та тяжкого ступеня у разі непереносимості або протипоказань до застосування пероральних антибіотиків можна розглянути питання про призначення альтернативних препаратів для прийому внутрішньо, наприклад, триметоприму або макроліду, у складі комбінованої терапії.

b. Чинники, які слід враховувати під час консультації

Слід пам'ятати, що акне, незалежно від тяжкості, можуть стати причиною психологічного дистресу та проблем із психічним здоров'ям. Необхідно звернути особливу увагу пацієнтів на важливість повного проходження курсу лікування, ефект якого може проявитися лише через 6–8 тижнів.

c. Чинники, які слід враховувати при виборі варіанта лікування

Необхідно враховувати тяжкість перебігу та тривалість акне, які є факторами ризику утворення рубців. На початку місцевої терапії слід дотримуватись особливої ​​обережності, щоб звести до мінімуму подразнення шкіри. В рамках лікування акне необхідно обговорити належні методи контрацепції та уникати застосування тільки пероральних або місцевих антибіотиків. Якщо ізотретиноїн для прийому внутрішньо розглядається як варіант терапії в майбутньому, спочатку необхідно випробувати всі інші стандартні варіанти лікування.

d. Чинники, які слід враховувати в оцінці ефективності терапії

Через 12 тижнів після початку лікування слід провести оцінку ефективності терапії та побічних ефектів. Можливість припинення застосування антибіотиків для прийому внутрішньо слід розглянути у разі повного зникнення акне, а у разі часткового покращення – необхідність продовження їх застосування. Застосування антибіотиків протягом періоду тривалістю понад 6 місяців можна розглядати лише у виняткових випадках через ризик появи стійкості збудників. При зникненні акне слід розглянути різні варіанти підтримуючого лікування та запропонувати пацієнтам альтернативу. У разі відсутності відповіді на лікування пацієнтів слід направити до відповідного фахівця.

e. Застосування ізотретиноїну для прийому внутрішньо

Відповідно до рекомендацій Управління з контролю обігу лікарських засобів та медичних виробів Великобританії (MHRA), можливість застосування ізотретиноїну для прийому внутрішньо можна розглядати при важких формах акне, резистентних до стандартної терапії, таких як вузликово-кістозні вугри або акне з ризиком утворення рубців. Пацієнтам слід надати повну інформацію про потенційні ризики та користь лікування, включаючи наслідки для психічного здоров'я, та залучити їх до ухвалення рішення. Під час обговорення слід наголосити на важливості контрацепції через тератогенність препарату та призначити ізотретиноїн у стандартній добовій дозі (0,5–1 мг/кг), за необхідності коригуючи її з урахуванням побічних ефектів. Під час лікування необхідний регулярний контроль психічного стану пацієнта та направлення до відповідного фахівця у разі виникнення проблем.

f. Застосування пероральних глюкокортикостероїдів на додаток до ізотретиноїну для перорального застосування.

У разі загострення акне (гострого суттєвого погіршення стану пацієнта) після початку застосування ізотретиноїну для прийому внутрішньо слід розглянути питання щодо проведення курсу лікування пероральним преднізолоном. Крім того, на початку застосування ізотретиноїну для прийому внутрішньо у пацієнтів з фульмінантними акне слід розглянути можливість застосування перорального преднізолону для профілактики загострення акне.

g. Фізіотерапія

У дорослих пацієнтів з акне помірним і тяжким ступенем можна розглянути питання проведення фотодинамічної терапії, якщо інші методи лікування протипоказані, погано переносяться або неефективні.

h. Внутрішньоосередкові ін'єкції глюкокортикостероїдів

Слід розглянути можливість лікування тяжких запальних кіст шляхом внутрішньоосередкових ін'єкцій триамцинолону ацетоніду. Ця процедура повинна виконуватися членом команди фахівців, яку очолює консультант-дерматолог, або національно акредитованим лікарем загальної практики з розширеними функціями відповідно до узгодженого протоколу.

i. Варіанти лікування за наявності синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ)

У пацієнток із СПКЯ та акне початкове лікування повинно полягати у призначенні варіантів терапії першої лінії. При неефективності цих варіантів терапії слід розглянути можливість додаткового призначення етинілестрадіолу та ципротерону ацетату (ко-ципріндіолу) або іншого контрацептива. Через 6 місяців слід провести оцінку ефективності застосування ко-ципріндіолу. Крім того, слід обговорити необхідність продовження чи зміни терапії. Крім цього, слід розглянути необхідність направлення жінок із СПКЯ та додатковими ознаками гіперандрогенії до фахівця, наприклад ендокринолога-репродуктолога.

Рецидив

При рецидиві акне після початкового ефективного лікування варіанти терапії включають повторне призначення цього терапевтичного варіанту або призначення альтернативного курсу тривалістю 12 тижнів. При рецидиві акне легкого та помірного ступеня тяжкості після гарної відповіді на застосування ізотретиноїну для прийому внутрішньо пацієнтам пропонують відповідні варіанти терапії. При рецидиві акне помірного та тяжкого ступеня призначають або ще один 12-тижневий курс лікування, або повторно направляють пацієнтів до команди фахівців, яку очолює дерматолог, для подальшої терапії.

Підтримуюча терапія

Після завершення терапії акне підтримуюча терапія не завжди є обов'язковою, але рекомендується пацієнтам з частими рецидивами в анамнезі. Як підтримуюча терапія рекомендується місцеве застосування адапалену та бензоїлу пероксиду (фіксованої комбінації). Альтернативні варіанти включають монотерапію адапаленом, азелаїновою кислотою або бензоїлу пероксидом при поганій переносимості комбінованих препаратів. Необхідність подальшої терапії визначають через 12 тижнів у рамках оцінки підтримуючого лікування.

Ведення пацієнтів із рубцями, пов'язаними з акне

Пацієнтам з рубцями, пов'язаними з акне, необхідно надати індивідуально підібрану інформацію, яка дозволить дати відповіді на питання, які вони мають. Це включає відомості про причини утворення рубців, можливості лікування наявних акне з метою запобігання подальшому рубцювання, варіанти лікування наявних рубців, зміну зовнішнього вигляду рубців з часом і вирішення проблем психологічного характеру. У разі важких і стійких рубців, що зберігаються протягом року після зникнення вугрів, пацієнтів рекомендується направити до команди фахівців, очолюваної дерматологом, для лікування такими методами, як обробка CO2-лазером або пілінг гліколевою кислотою.