Змінити пароль!
Скинути пароль!
Жінку 49 років було направлено до лікарні за результатами двохенергетичної рентген-абсорбціометрії (ДЕРА). У дитинстві пацієнтка перенесла поліомієліт з ураженням лівої нижньої кінцівки, що призвело до розвитку млявого паралічу та зниження м'язової сили цієї кінцівки. Незважаючи на те, що пацієнтка могла самостійно ходити за допомогою спеціального пристрою для ходьби, втримувати масу тіла на ураженій кінцівці вона не могла. Пацієнтка перебувала в перименопаузі. Тривалий прийом глюкокортикоїдів, паління чи вживання алкоголю вона заперечувала.
За наявними даними, поліомієлітом вражений понад один мільйон людей у світі. Це захворювання було найбільш розповсюдженою причиною інвалідності дітей у 1950–60-ті роки. В осіб, які раніше хворіли на поліомієліт і наразі перебувають у старшій віковій групі (50–70 років) спостерігаються супутні захворювання, об'єднані загальною назвою «постмієлітичний синдром» 1,2.
В анамнезі до цього моменту переломи були відсутні, сімейний анамнез не виключав остеопороз.
За результатами обстеження, пацієнтка мала середню статуру, а індекс маси тіла складав 22,4 кг/м2. Довжина ураженої (лівої) кінцівки складала 86 см, а довжина здорової кінцівки — 88 см. Спостерігалася виражена атрофія м'язів та млявий параліч в області лівої гомілки, а супутня оцінка м'язової сили складала 4 із 5 балів. При оцінці методом ДЕРА було встановлено наявність суттєвої різниці мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) між шийками двох стегнових кісток. Значення МЩКТ лівої шийки стегнової кістки (ШСК) (0,504 г/см2; Z-показник — 3,2) було статистично значно нижчим за значення МЩКТ правої ШСК (0,798 г/см2; Z-показник — 1,1). Значення МЩКТ поперекового відділу хребта склали 1,001 г/см2 (Z-показник — 1,4). Були отримані наступні результати лабораторних досліджень: скоригована концентрація кальцію в сироватці крові 2,4 ммоль/л (норма: 2,2–2,6), фосфати 1,0 ммоль/л (норма: 0,7–1,1), лужна фосфатаза 78 МО/л (норма: 50–136), 25(OH)-вітамін D3 29 нг/мл, інтактний ПТГ 2,1 пмоль/л (норма: 1,5–7,8), нормальні показники функції печінки, нирок, щитоподібної залози та загального аналізу крові, все свідчило про відсутність інших причин вторинного остеопорозу.
Пацієнтці було встановлено діагноз регіонарного остеопорозу лівого кульшового суглоба після поліомієліту. Зважаючи на ризик падінь та перелому патологічно недорозвиненої кінцівки, яка була уражена поліомієлітом, було розпочато антирезорбтивну терапію у вигляді перорального прийому бісфосфанату, а саме алендронату в дозуванні 70 мг щотижня, а також допоміжну терапію кальцію карбонатом у дозуванні 1 г/доба та вітаміном D (холекальциферол) у дозуванні 1000 МО/доба. Пацієнтку також було проконсультовано щодо профілактики падінь та направлено до фізіотерапевта для складання програми вправ, що спрямовані на укріплення м'язів нижніх кінцівок. Повторна ДЕРА обох кульшових суглобів та поперекового відділу запланована через 2 роки після початку терапії остеопорозу для оцінки відповіді на лікування.
Поліомієліт був найбільш розповсюдженою причиною інвалідності дітей у 1950–60-ті роки. В осіб, які раніше хворіли на поліомієліт і наразі знаходяться в старшій віковій групі (50–70 років) спостерігаються супутні захворювання, об'єднані загальною назвою «постмієлітичний синдром». Постмієлітичні ускладнення, зокрема підвищений ризик падінь та остеопорозу, часто залишаються без уваги. Більш високий ризик переломів прямо пов'язаний із більш високим ризиком падінь. Падіння представляють найбільшу проблему серед осіб, що перенесли поліомієліт; серед них до 60—80 % повідомляли по меншій мірі про один випадок падінь за останній рік, водночас частота падінь зростає із віком2, 3, 5. Згідно з оцінками, ризик падінь у цій групі перевищує відповідний ризик у підібраній за віком популяції здорових людей у чотири рази, а в третини осіб, що перенесли падіння, спостерігаються повторні патологічні переломи ураженої кінцівки5.
Незважаючи на те, що очевидною причиною підвищеного ризику переломів у осіб, що перенесли поліомієліт, є більш часті падіння та інші фактори, це не пояснює більш високу розповсюдженість переломів атрофованої кінцівки. Пацієнти, що перенесли поліомієліт, загалом мають нижчі показники МЩКТ порівняно з відповідними за віком та статтю здоровими людьми, а МЩКТ шийки стегнової кістки атрофованої кінцівки значно нижче за показники здорової кінцівки6. Регіонарний остеопороз атрофованої кінцівки розвивається внаслідок периферичного паралічу, невикористання м'язів, недостатнього розвитку кінцівки та відсутності вагового навантаження на кістку3–6. Регіонарний остеопороз та взаємовплив інших локальних факторів, таких як знижена стабільність та недостатній розвиток м'язів атрофованої кінцівки, підвищують ризик переломів цієї кінцівки. Таким чином, цей опис клінічного випадку підкреслює важливість раннього скринінгу осіб старшого віку, які перенесли поліомієліт. Скринінг має містити оцінку ураженої атрофованої кінцівки та здорової кінцівки, а також поперекового відділу для порівняння, при цьому мають використовуватися прості методи, наприклад, ДЕРА. За даними Marshall та співавт., надійність прогнозування ризику патологічних переломів за значенням МЩКТ залежить від локалізації7. Таким чином, діагностування регіонарного остеопорозу атрофованої кінцівки виправдовує проведення терапії остеопорозу з використанням добавок кальцію та вітаміну D, особливо серед пацієнтів, які перенесли поліомієліт і характеризуються підвищеним ризиком переломів за вказаними вище причинами.
Профілактика падінь відіграє ключову роль у попередженні переломів у даній групі осіб, окрім рекомендацій з виконання вправ на укріплення м'язів нижніх кінцівок та прийому добавок кальцію та вітаміну D, що дає змогу покращити стабільність та функцію опорно-рухового апарату.
Необхідне проведення подальших систематичних досліджень, що спрямовані на виявлення відповідного типу терапії остеопорозу, точних строків початку та тривалості лікування, а також оцінки співвідношення користі й ризику тривалої терапії остеопорозу в групі пацієнтів, що перенесли поліомієліт.
1. Ivanyi B, Nollet F, Redekop WK, de Haan R, Wohlgemuht M, van Wijngaarden JK, et al. Late onset polio sequelae: disabilities and handicaps in a population-based cohort of the 1956 poliomyelitis outbreak in The Netherlands. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80:687-690.
2. Nielsen NM, Rostgaard K, Askgaard D, Skinhoj P, Aaby P. Life-long Morbidity among Danes with poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil.2004;85;385-391.
3. Mohammad AF, Khan KA, Galvin L, et al. High incidence of osteoporosis and fractures in an aging post-polio population. Eur Neurol. 2009; 62:369-374.
4. Goerss J, Atkinson E, Windeback A, O’Fallon W, Lr M. Fractures in aging population of poliomyelitis survivors: a community based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1994; 69:333-339.
5. Silver JK, Aiello DD. Polio survivors: falls and subsequent injuries. AmJ Phys Med Rehabil. 2002; 81:567-570.
6. Chang KH, Lai CH, Chen SC, et al. Femoral neck bone mineral density in ambulatory men with poliomyelitis. Osteoporos Int. 2011; 22:195-200.
7. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ.1996;312:1254-1259.
Clin Cases Miner Bone Metab. 2016 Jan-Apr; 13(1): 61–63.
Jeyakantha Ratnasingam та спіавт.
Коментарі (0)