Ефективність постурального контролю за допомогою спеціального протоколу реабілітації в молодої жінки з множинними патологічними переломами хребта: опис клінічного випадку

Переломи хребта сприяють посиленню грудного кіфозу та згладжуванню поперекового лордозу, що пов'язано з підвищеним навантаженням на спину та слабкістю м'язів-розгиначів спини.

Сімейний анамнез пацієнтки був обтяжений наявністю остеопорозу (у матері був перелом стегнової кістки). Пацієнтка отримувала метилпреднізолон, метотрексат, алендронат, холекальциферол і кальцію карбонат.

Під час фізикального обстеженні виявлена болючість на рівні остистих відростків L1 та L2. Спостерігалося обмеження згинання хребта, невелике обмеження внутрішнього обертання в кульшових суглобах та згинання в гомілковостопних суглобах. Була проведена оцінка наступних параметрів: кількість падінь за останній рік (1 падіння), час ходьби на 20 м (26,1 с), індекс Бартела7 (95 балів), оцінка ступеня важкості за шкалою CIRS (кумулятивна шкала рейтингу захворювання 8) склала 1,3 бала; оцінка супутніх захворювань за шкалою CIRS — 1 бал. Оцінка ступеня важкості за короткою версією геріатричної шкали депресії (GDS9) склала 11 балів. Показники ВАШ становили: оцінка болю в шиї — 4 бали, оцінка болю в грудному відділі хребта — 0 балів, оцінка болю в поперековому відділі хребта — 8 балів. Клінічний результат оцінювали за допомогою шкали EuroQol-5D (Eq-5D)10. Були виявлені деякі обмеження для всіх аспектів (рухливість, самообслуговування, повсякденна діяльність, біль/дискомфорт та тривожність/депресія), а загальна оцінка стану здоров'я склала 40 балів. На підставі зросту та маси тіла розраховано індекс маси тіла (ІМТ) пацієнтки, який склав 26,9. При вирівнюванні в сагітальній площині відстань від потилиці до стіни становила 5 см. Лопаткова площина розташовувалася на 2 см до переду від сідничної площини. Відстань від уявної вертикальної лінії до верхівки шийного лордозу становила 9 см, а до верхівки поперекового лордозу — 2 см. Визначено асиметрію плечей щодо таза у фронтальній площині. У пацієнтки був шрам між молочними залозами. Інструментальну оцінку рівноваги проводили методом статичної стабілометрії, відповідно до якої постуральний баланс вимірювали за допомогою кількісної оцінки коливання постави в ортостатичному положенні на динамометричній платформі. У стабілометричному випробуванні вимірювали такі показники: відхилення та швидкість відхилення в медіально-латеральній (МЛ) та передньо-задній (ПЗ) площинах щодо центру тиску (ЦТ).

Пацієнтка отримувала тапентадол у дозі 50 мг та парацетамол у дозі 1 г для купірування болю. Також було призначено лікування алендронатом, холекальциферолом та кальцію карбонатом для зниження ризику виникнення нових переломів, який також підвищений у пацієнтів, яким виконують черезшкірну вертебропластику11. Пацієнтка почала виконувати спеціальну програму реабілітації при патологічних переломах хребта (10 щоденних сеансів по 40 хвилин). Програма включала вправи в положенні лежачи з розвантаженням ніг на кубику, вправи в положенні сидячи та вправи в положенні стоячи з опорою на стіну. Були запропоновані вправи, спрямовані на зміцнення м'язів-розгиначів спини та задніх постуральних м'язів тулуба, для забезпечення нейтрального положення хребта. Усі вправи характеризувалися низькою інтенсивністю для мінімізації компресійного навантаження на ослаблені хребці. У кожному положенні виконувалися пропріорецептивні вправи на корпус та таз.

Таблиця 1. Результати оцінки клінічних показників у терміни Т0 та Т1.

Оцінка клінічного результату за шкалою Eq-5D показала поліпшення за всіма аспектами (T0: 0,19; T1: 0,53), а також поліпшення загального стану здоров'я (T0: 40; T1: 80). Після лікування знову був проведений стабілометричний тест. Програма реабілітації сприяла поліпшенню постурального балансу. Поверхня еліпсів становила 63,91 мм2 до лікування (T0) та 22,59 мм2 після лікування (Т1). Кінцеве відхилення ЦТ (загальний шлях) скоротилося з 135,1 мм (Т0) до 126,8 мм (Т1); кінцева швидкість відхилення ЦТ скоротилася з 2,63 мм/с (Т0) до 2,47 мм/с (Т1). Швидкість відхилення ЦТ у передньо-задній площині скоротилася з 1,52 мм/с (Т0) до 1,42 мм/с (Т1).

У цьому повідомленні описано застосування спеціальної програми реабілітації в пацієнтки з патологічними переломами хребта (L1, L4) після вертебропластики (L1, L2, L3, L4). На підставі припущення про наявність зв'язку між слабкістю м'язів-розгиначів спини та переломами хребта та його центральної ролі в патофізіології сутулості в протокол програми реабілітації були включені вправи на зміцнення м'язів-розгиначів спини. Запропоновані вправи добре переносилися пацієнткою та не спричиняли небажаних ефектів. Спеціальна програма реабілітації дозволила досягти хороших результатів. Оцінка болю в попереку за ВАШ покращилася з 8 (Т0) до 3 (Т1) балів, а результат тесту з ходьбою — з 26,1 с (Т0) до 23,8 с (Т1). Показник оцінки клінічного результату покращився за всіма критеріями шкали Eq-5D (T0: 0,19; T1: 0,53) та критерієм загального стану здоров'я (T0: 40; T1: 80). Відстань до лопаткової площини скоротилася з 2 см (Т0) до 1 см (Т1), а відстань до верхівки поперекового лордозу збільшилася з 2 см (Т0) до 3 см (Т1). Зріст змінився зі 162 см до 163 см. Особливу цікавість представляють результати стабілометричної оцінки. Так, попри відсутність значущих порушень постави, величина відхилення ЦТ свідчила про порушення постурального контролю.

Згідно з наявними даними, для пацієнтів із хронічним болем у попереку характерний знижений постуральний контроль12. Оцінка за ВАШ у пацієнтки становила 8 балів. На постуральний контроль також впливають знижена рухливість 13 та страх падіння 14; у даної пацієнтки відзначалася знижена рухливість хребта, а оцінка за шкалою GDS становила 11 балів. Після програми реабілітації спостерігалося зменшення величини відхилення ЦТ зі зниженням середньої швидкості відхилення ЦТ і швидкості відхилення ЦТ у передньо-задній площині.

Можна зробити висновок, що спеціальна програма реабілітації, запропонована пацієнтці, показала гарні результати з погляду зниження інтенсивності болю, поліпшення клінічного результату, нормалізації постурального вирівнювання та постурального балансу. У літературі відсутні стандартні протоколи ведення пацієнтів із патологічними переломами хребта. Тут представлений лише один клінічний випадок, проте цей стандартний протокол наразі застосовується для ведення всіх пацієнтів у багатопрофільному центрі, що спеціалізується на діагностиці, лікуванні та реабілітації пацієнтів із патологічними переломами хребта, при лікарні Пізанського університету. Механізм підтримки постурального контролю до кінця не з'ясований. Інструментальна оцінка постурального балансу має важливе значення для ранньої та точної діагностики постурального дисбалансу та більш точної ідентифікації пацієнтів, які потребують реабілітації.

1.  Piscitelli P, Tarantino U, Chitano G, Argentiero A, Neglia C, Agnello N, Saturnino L, Feola M, Celi M, Raho C, Distante A, Brandi ML. Updated incidence rates of fragility fractures in Italy: extension study 2002-2008. Clin Cases Miner Bone Metab. Вересень 2011 р.; 8(3):54-61.

2.  Karen L Barker, Muhammad K Javaid, Meredith Newman, Catherine Minns Lowe, Nigel Stallard, Helen Campbell, Varsha Gandhi, Sallie Lamb. Physiotherapy Rehabilitation for Osteoporotic Vertebral Fracture (PROVE): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 14 січня 2014 р.; 15:22. doi: 10.1186/1745-6215-15-22.

3.  Huang M-H, Barrett-Connor E, Greendale GA, Kado DM. Hyperkyphotic posture and risk of future osteoporotic fractures: The Rancho Bernardo Study. J Bone Miner Res. 2006; 21:419-423.

4.  Bergland A, Thoresen H, Karesen R. Effect of exercise on mobility, balance, and health-related quality of life in osteoporotic women with a history of vertebral fracture: a randomised controlled trial. Osteoporos Int. 2010; 22:1863-1871.

5.  Gold DT, Shipp KM, Pieper CF, Duncan PW, Martinez S, Lyles KW. Group treatment improves trunk strength and psychological status in older women with vertebral fractures: results of a randomized clinical trial. J Am Geriatr Soc. 2004; 52:1471-1478.

6.  Papaioannou A, Adachi JD, Winegard K, Ferko N, Parkinson W, Cook RJ, Webber C, McCartney N. Efficacy of home-based exercise for improving quality of life among elderly women with symptomatic osteoporosis related vertebral fractures. Osteoporos Int. 2003; 14:677- 682.

7.  Mahoney FI, Barthel DW. Scala di valutazione delle attività della vita quotidiana (Barthel Index) Mar St Med J. 1965; 14:61-65.

8.  Parmalee PA, Thuras PD, Katz IR, Lawton MP. INDICE DI COMORBIDITÀ (CIRS) Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc. 1995; 43:130-137.


9.  Jerome A Yesavage. Geriatric Depression Scale. Psychopharmacology Bulletin. 1988; 24:4;709-711.

10. Balestroni G, Bertolotti G. L’EuroQol-5D (EQ-5D): uno strumento per la misura della qualità della vita. Monaldi Arch Chest Dis. 2012:155-159.

11. Mazzantini M, Carpeggiani P, d’Ascanio A, Bombardieri S, Di Munno O. Long-term prospective study of osteoporotic patients treated with percutaneous vertebroplasty after fragility fractures. Osteoporos Int. Травень 2011 р.; 22(5):1599-607.

12. Radebold A, Cholewicki J, Polzhofer GK, Green HS. Impaired postural control of the lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1 квітня 2001 р.; 26(7):724-30.

13. Briggs AM, Greig AM, Bennell KL, Hodges PW. Paraspinal muscle control in people with osteoporotic vertebral fracture. Eur Spine J. 2007:1137-44. 14. Carpenter MG, Frank JS, Silcher CP, Peysar GW. The influence of postural threat on the control of upright stance. Exp Brain Res. Травень 2001 р.; 138(2):210-8.

14. Carpenter MG, Frank JS, Silcher CP, Peysar GW. The influence of postural threat on the control of upright stance. Exp Brain Res. Травень 2001 р.; 138(2):210-8.