Змінити пароль!
Скинути пароль!
Цей клінічний випадок спостерігався в чоловіка 75 років європеоїдної раси з термінальною стадією хронічної хвороби нирок унаслідок тривалої артеріальної гіпертензії, постійним гемодіалізом через анурію з 2012 р. та важкою вузликовою подагрою протягом тридцяти років. У 2013 р. пацієнт переїхав із родиною до Каліфорнії. При надходженні до центру гемодіалізу він був прикутий до інвалідного візка, не міг вставати без сторонньої допомоги, а рухливість у ліктьових, променево-зап'ясткових, колінних та гомілковостопних суглобах була вкрай обмеженою внаслідок подагричних тофусів, розміром більше 3 х 3 см у деяких місцях, та набряку м'яких тканин. Пальці на обох руках майже повністю втратили рухливість.
Стандартом лікування подагри протягом багатьох десятиліть є алопуринол та колхіцин, проте ці лікарські препарати мають суттєві побічні ефекти і часто погано переносяться пацієнтами з подагрою.
Нефролітіаз у пацієнта в анамнезі був відсутній. У пацієнта спостерігалася алергія на алопуринол (висип), він приймав колхіцин у дозі 0,6 мг/доба з приводу подагри, напади якої повторювалися з частотою 2–3 рази на місяць. Пацієнт і далі отримував колхіцин у всіх наступних схемах лікування.
Рівень сечової кислоти при надходженні до відділення ГД становив 10,8 мг/дл (642 мкмоль/л). На рентгенограмах кистей були виявлені остеопенія, ерозії та кілька літичних вогнищ у променевій та ліктьовій кістках, а також кістках зап'ястя, разом із великими об'ємними утвореннями з м'яких тканин. Усі ці прояви вказували на наявність важкої двосторонньої подагри без ознак відкладення пірофосфату кальцію або інших артропатій.
Первинне лікування включало збільшення тривалості сеансів ГД на 30 хвилин у режимі 3 рази на тиждень (12 год/тиждень) при щотижневій величині Kt/V 3,6 (Kt/V є показником адекватності діалізу; щотижнева мінімальна стандартна величина Kt/V становить 3,6).3 Таке коригування режиму гемодіалізу сприяло зниженню рівня сечової кислоти до 5,4 мг/дл (321 мкмоль/л). Після зміни режиму гемодіалізу на чотири сеанси на тиждень (при збереженні сумарної тривалості 12 годин/тиждень) напади подагри все ще зберігалися, але спостерігалися рідше. Потім пацієнта направили на консультацію в ревматологічне відділення для визначення варіантів лікування. Ревматолог звернув увагу на незвичайну тяжкість подагричної артропатіі4 та рекомендував почати лікування фебуксостатом у дозі 80 мг/доба, а під час нападів, за необхідності, застосовувати преднізон у низькій дозі 5–10 мг/доба. На тлі такого лікування рівень сечової кислоти знизився нижче нижньої межі виявлення (< 1,5 мг/дл (89 мкмол/л)) та далі не підвищувався. Через три місяці в пацієнта відновилося самостійне сечовипускання. Добовий аналіз сечі на сечовину та кліренс креатиніну показав середню швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) 3 мл/хв. Тофуси зменшилися в розмірі та стали м'якшими, завдяки чому пацієнтові стало простіше пересуватися. Тофуси продовжували зменшуватися в розмірі протягом наступних шести місяців. Спочатку пацієнт зміг вставати з інвалідного крісла без сторонньої допомоги, а протягом наступних 6 місяців почав пересуватися самостійно. Частота нападів подагри помітно знизилася (до одного за кілька місяців) на тлі застосування колхіцину в підвищеній дозі 0,6 мг 2 р/доба під час нападу. Більше ніж через рік після початку лікування фебуксостатом у пацієнта зберігалися дуже дрібні тофуси на кистях рук та в області лівого зап'ястя. Повторний добовий аналіз сечі на сечовину та кліренс креатиніну, проведений на той момент, показав середню величину ШКФ 3 мл/хв.
Це перший відомий випадок, що описує підвищення частоти гемодіалізу та застосування фебуксостату для лікування подагричного артриту, який продемонстрував відновлення залишкової функції нирок у пацієнта, який перебуває на постійному гемодіалізі протягом щонайменше двох років. Згідно з деякими повідомленнями, у пацієнтів на ГД спостерігається більш низька частота нападів подагричного артриту, ніж у пацієнтів із хронічною хворобою нирок, яких ще не перевели на ГД.5 Існує всього декілька повідомлень про застосування фебуксостату в пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, у більшості з яких спостерігається зниження рівня сечової кислоти в сироватці крові, яке не обов'язково призводить до зниження частоти нападів подагри.6 Деякий час спостерігалося зростання інтересу до ролі сечової кислоти в індукції запалення судин та пошкодження органів.7 Більш високий рівень сечової кислоти був пов'язаний з підвищеною смертністю від серцево-судинних захворювань та смертністю з будь-яких причин у пацієнтів із ХХН на пізній стадії та пацієнтів на перитонеальному діалізі.8, 9 Як не парадоксально, але за даними, отриманими в дослідженні DOPPS, у країнах, де практикують регулярний контроль рівня сечової кислоти, був встановлений зв'язок між вищими рівнями сечової кислоти та більш низькою смертністю.10 Автори припустили, що це може бути пов'язано з більш сприятливим нутритивним статусом цих хворих. Згідно зі спостереженнями, підвищення рівня сечової кислоти в щурів супроводжувалося індукцією системної та клубочкової гіпертензії й макрофагальної інфільтрації в нирках, а це призводило до прискореного зниження функції нирок.11 У кількох недавно проведених дослідженнях за участю пацієнтів із ХХН на пізній стадії були виявлені зміни ШКФ: в одного учасника з безсимптомним перебігом гіперурикемії спостерігалося уповільнення зниження ШКФ12, а в іншого пацієнта спостерігалося покращення ШКФ після переходу з алопуринолу на фебуксостат.13 Відомо, що підвищення частоти гемодіалізу веде до покращення приблизно на 20–30 % щотижневого кліренсу водорозчинних низькомолекулярних сполук, які пов'язані з білками, таких як сечова кислота.
1. Y. Shibagaki, I. Ohno, T. Hosoya, and K. Kimura, “Safety, efficacy and renal effect of febuxostat in patients with moderate to-severe kidney dysfunction,” Hypertension Research, vol. 37, no. 10, pp. 919–925, 2014.
2. T. Greene, J. T. Daugirdas, T. A. Depner, F. Gotch, and M. Kuhlman, “Solute clearances and fluid removal in the frequent hemodialysis network trials,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 53, no. 5, pp. 835–844, 2009.
3. NKF KDOQI GUIDELINES
4. M. Murea, “Advanced kidney failure and hyperuricemia,” Advances in Chronic Kidney Disease, vol. 19, no. 6, pp. 419–424, 2012.
5. I. Ohno, K. Ichida, H. Okabe et al., “Frequency of gouty arthritis in patients with end-stage renal disease in Japan,” Internal Medicine, vol. 44, no. 7, pp. 706–709, 2005.
6. R. Horikoshi, T. Akimoto, M. Inoue, Y. Morishita, and E. Kusano, “Febuxostat for hyperuricemia: experience with patients on chronic hemodialysis treatment,” Clinical and Experimental Nephrology, vol. 17, no. 1, pp. 149–150, 2013.
7. R. J. Johnson, S. D. Kivlighn, Y.-G. Kim, S. Suga, and A.B. Fogo, “Reappraisal of the pathogenesis and consequences of hyperuricemia in hypertension, cardiovascular disease, and renal disease,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 33, no.2, pp. 225–234, 1999.
8. W.-C. Liu, C.-C. Hung, S.-C. Chen et al., “Association of hyperuricemia with renal outcomes, cardiovascular disease, and mortality,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 7, no. 4, pp. 541–548, 2012.
9. X. Xia, F. He, X. Wu, F. Peng, F. Huang, and X. Yu, “Relationship between serum uric acid and all-cause and cardiovascular mortality in patients treated with peritoneal dialysis,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 64, no. 2, pp. 257–264, 2014.
10. W. Latif, A. Karaboyas, L. Tong et al., “Uric acid levels and all cause and cardiovascular mortality in the hemodialysis population,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 6, no. 10, pp. 2470–2477, 2011.
11. Nakagawa, M. Mazzali, D.-H. Kang, L. G. Sanchez-Lozada, J. ´Herrera-Acosta, and R. J. Johnson, “Uric acid—a uremic toxin?” Blood Purification, vol. 24, no. 1, pp. 67–70, 2006.
12. D. Sircar, S. Chatterjee, R. Waikhom et al., “Efficacy of febuxostat for slowing the GFR decline in patients with CKD and asymptomatic hyperuricemia: a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled trial,” American Journal of Kidney Diseases, vol. 66, no. 6, pp. 945–950, 2015.
13. Y. Sakai, T. Otsuka, D. Ohno, T. Murasawa, N. Sato, and S. Tsuruoka, “Febuxostat for treating allopurinol-resistant hyperuricemia in patients with chronic kidney disease,” Renal Failure, vol. 36, no. 2, pp. 225–231, 2014.
Hindawi- Case Reports in Nephrology
Febuxostat and Increased Dialysis as a Treatment for Severe Tophaceous Gout in a Hemodialysis Patient
Lynda Ann Frassetto, Suzanne Gibson
Коментарі (0)