Змінити пароль!
Скинути пароль!
61-річна жінка поступила до лікарні зі скаргами на біль у м'язах та жар протягом останніх чотирьох днів. У її дочки підтвердили COVID-19 за два дні до того, як жінка відвідала лікарню. Три роки тому в неї був діагностований ревматоїдний артрит. На тлі лікування гідроксихлорохіном (200 мг/доба), мелоксикамом (7,5 мг/доба), лефлуномідом (20 мг/доба), фамотидином (20 мг/доба), метилпреднізолоном (2 мг/доба) та фолієвою кислотою (1 мг/доба) вдалося досягти клінічної ремісії. Жінка не п'є та не курить.
Вступ:
COVID-19, спалах якого стався в грудні 2019 року в китайському місті Ухань, спричинив надзвичайну ситуацію в галузі охорони здоров'я у зв'язку з його поширенням по всьому світу. У більшості людей, інфікованих коронавірусом, спостерігали такі симптоми, як жар, кашель та блювання. У частини людей, інфікованих COVID-19, захворювання могло протікати безсимптомно. Водночас у деяких пацієнтів міг розвинутися гострий респіраторний дистрес-синдром або дисфункція декількох органів, що вимагало госпіталізації до ВІТ для штучної вентиляції легенів.
Ревматоїдний артрит (РА) — це захворювання суглобів, яке значно підвищує ризик розвитку інфекцій, сприяючи тим самим збільшенню смертності та захворюваності в осіб із ревматоїдним артритом порівняно зі здоровими людьми. Може бути безліч причин, що пояснюють підвищену сприйнятливість пацієнтів із РА до інфекцій, наприклад, наявність інших захворювань через ослаблений імунітет, порушення механізмів регуляції імунної системи внаслідок самого РА, застосування базисних протиревматичних препаратів (БПРП). Відомо всього кілька повідомлень про COVID-19 у пацієнтів із РА. У цьому випадку пацієнт, інфікований коронавірусом, отримував БПРП для лікування РА.
У 61-річної жінки з РА була діагностована пневмонія, спричинена COVID-19. Після лікування лопінавіром/ритонавіром вона одужала та виписалася з лікарні.
Пацієнт не повідомив історію хвороби. Йому встановлено діагноз РА 3 роки тому, і він приймав БПРП для його лікування.
Під час госпіталізації в жінки не спостерігалося симптомів респіраторних інфекцій. У неї виконали аналіз основних показників життєдіяльності, під час якого було виявлено субфебрильну температуру тіла — 99,6 °F, артеріальний тиск 169/79 мм рт. ст., частоту дихання 20 вдихів на хвилину, частоту серцевих скорочень 80 ударів на хвилину. Фізикальне обстеження виявило, що її легені були чистими, симптоми фарингеальної інфекції були відсутні. Початкові лабораторні показники маркерів функції печінки, загального аналізу крові та рівня С-реактивного білка були в межах норми. Ніяких відхилень на рентгенограмі органів грудної клітини не спостерігалося. Отримано негативні результати аналізів культур крові на S. pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, ВІЛ та M. tuberculosis. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) підтвердила діагноз COVID-19. Через три дні перебування в стаціонарі пацієнтка скаржилася на сухий кашель, невелику кількість мокротиння та біль у горлі без болю в грудній клітині або задишки. Підвищення рівня С-реактивного білка та помутніння на рентгенограмі органів грудної клітини (права нижня частина легені) підтвердили прогресування пневмонії, спричиненої COVID-19.
Жінку лікували двома таблетками лопінавіру 200 мг/ритонавіру 50 мг два рази на добу протягом десяти днів. Застосування лефлуноміду та метилпреднізолону для лікування РА було припинено, проте прийом гідроксихлорохіну, фамотидину та мелоксикаму було продовжено. Після противірусної терапії в жінки спостерігалося значне полегшення симптомів. Рівень С-реактивного білка повернувся до норми через десять днів після госпіталізації. Через 24 дні після госпіталізації отримано негативні результати аналізу на SARS-CoV-2 методом ПЛР у режимі реального часу. Пацієнтка була здорова під час виписки з лікарні.
У цьому випадку повідомляється про клінічний стан пацієнта з діагнозом COVID-19. Пацієнтка повністю одужала після припинення застосування БПРП та початку противірусної терапії лопінавіром 200 мг/ритонавіром 50 мг.
Вибір відповідного плану лікування для пацієнтів із РА, інфікованих COVID-19, може бути надзвичайно складним для лікарів, оскільки інфекція COVID-19 може ще більше загостритися через використання імуносупресивних препаратів пацієнтами з РА. Пропонується тимчасово припиняти прийом препаратів для лікування РА госпіталізованим пацієнтам із COVID-19, щоб уникнути ускладнень та досягти достатньої імунної реакції. Однак припинення прийому БПРП може призвести до посилення запалення в пацієнтів із РА, яке можна контролювати тільки за допомогою імуносупресивних лікарських засобів. Ефекти кортикостероїдних препаратів у пацієнтів, інфікованих COVID-19, не вивчені. Гіпотетично, використання кортикостероїдних препаратів може ще більше послабити імунну систему, тим самим роблячи її більш схильною до інфекцій. Також воно може блокувати запальний каскад пневмонії. У попередньому дослідженні спостерігали вищу смертність при використанні кортикостероїдних препаратів у пацієнтів із грипозною пневмонією. У дослідженні також повідомлялося про пізній кліренс вірусів, що спричиняють важкий гострий респіраторний синдром (SARS) та близькосхідний респіраторний синдром (MERS).
У цьому випадку прийом лефлуноміду та стероїдних препаратів був скасований, тоді як використання гідроксихлорохіну було продовжено через його значні противоревматичні та противірусні властивості. Стан пацієнта погіршився через три дні перебування в стаціонарі. Однак, після початку антивірусної терапії (лопінавір/ритонавір) протягом одного тижня спостерігалося значне покращення показників маркерів запалення та полегшення клінічних симптомів. Доцільність застосування інгібіторів протеази в пацієнтів, інфікованих COVID-19, підтверджена їхньою значною терапевтичною ефективністю в пацієнтів із ВІЛ. Пацієнтів із РА, інфікованих COVID-19, необхідно ретельно контролювати для своєчасного виявлення прогресування захворювання.
У цьому дослідженні пацієнтка отримувала терапію БПРП, але ризик інфікування також може бути пов'язаний із прийомом біологічних БПРП і БПРП спрямованої дії. Результати попередніх досліджень вказують на те, що пацієнти, які отримують бБПРП або сБПРПсд, схильні до ризику розвитку бактеріальних або вірусних інфекцій. Рекомендовано припинення прийому бБПРП або сБПРПсд пацієнтам із COVID-19 через відсутність будь-яких конкретних доказів безпечного застосування бБПРП або сБПРПсд у пацієнтів з інфекцією COVID-19.
Результати цього випадку можуть бути використані під час лікування пацієнтів із COVID-19, які страждають на РА. Початок противірусної терапії з припиненням прийому БПРП та інших препаратів для лікування РА, крім гідроксихлорохіну, дозволив значно поліпшити стан пацієнта з COVID-19.
Однак необхідні більш надійні клінічні дані для розробки найбільш оптимального лікування пацієнтів з COVID-19, які страждають на РА та приймають імуносупресивні препарати.
1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al (2020) Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762688
2. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, Dulebohn SC, Di Napoli R (2020) Features, evaluation and treatment coronavirus (COVID19). StatPearls Publishing LLC., Treasure Island
3. Listing J, Gerhold K, Zink A (2012) the risk of infections associated with rheumatoid arthritis, with its comorbidity and treatment. Rheumatology 52:53–61
4. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Blackmore H, Kitas GD (2011) Writing a narrative biomedical review: considerations for authors, peer reviewers, and editors. Rheumatol Int 31:1409–1417
5. Wu Z, McGoogan JM (2020) Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in china: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130
6. Vinogradova Y, Hippisley-Cox J, Coupland C (2009) Identifcation of new risk factors for pneumonia: population-based casecontrol study. Br J Gen Pract 59:e329–338
7. Blumentals WA, Arreglado A, Napalkov P, Toovey S (2012) Rheumatoid arthritis and the incidence of infuenza and infuenza-related complications: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 13:158
8. Koetz K, Bryl E, Spickschen K, O’Fallon WM, Goronzy JJ, Weyand CM (2000) T cell homeostasis in patients with rheumatoid arthritis. Proc Natl Acad Sci USA 97:9203–9208
9. Atzeni F, Masala IF, di Franco M, Sarzi-Puttini P (2017) Infections in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 29:323–330
10. Ledingham J, Gullick N, Irving K, Gorodkin R, Aris M, Burke J et al (2017) BSR and BHPR guideline for the prescription and monitoring of non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford) 56:2257
11. Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer I et al (2015) Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet (London, England) 385:1511–1518
12. Ni YN, Chen G, Sun J, Liang BM, Liang ZA (2019) The effect of corticosteroids on mortality of patients with infuenza pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care (London,England) 23:99
13. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlaf GA, Hussein MA et al (2018) Corticosteroid therapy for critically ill patients with middle east respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med 197:757–767
14. Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, Ng EK, Wu A, Chiu RW et al (2004) Efects of early corticosteroid treatment on plasma SARSassociated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol 31:304–309
15. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P et al (2020) In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. https:// doi.org/10.1093/cid/ciaa237
16. Lim J, Jeon S, Shin HY, Kim MJ, Seong YM, Lee WJ et al (2020) Case of the index patient who caused tertiary transmission of COVID-19 infection in korea: the application of lopinavir/ritonavir for the treatment of COVID-19 infected pneumonia monitored by quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci 35:e79
17. Wang Z, Chen X, Lu Y, Chen F, Zhang W (2020) Clinical characteristics and therapeutic procedure for four cases with 2019 novel coronavirus pneumonia receiving combined Chinese and Western medicine treatment. Biosci Trends 14:64–68
18. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J et al (2020) Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3204
19. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ (2020) COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 395(10229):1033–1034
20. Shale M, Czub M, Kaplan GG, Panaccione R, Ghosh S (2010) Anti-tumor necrosis factor therapy and infuenza: keeping it in perspective. Ther Adv Gastroenterol 3:173–177
Rheumatol Int., 20 квітня 2020 р.
Coronavirus Disease 19 (COVID‑19) complicated with pneumonia in a patient with rheumatoid arthritis receiving conventional disease‑modifying antirheumatic drugs
Song J. і співавт.
Коментарі (0)