Порівняльна ефективність застосування левобупівакаіна у вигляді монотерапії і в комбінації з дексмедетомідином при проведенні торакальної паравертебральной блокади при лапароскопічній холецистектомії

Торакальна паравертебральна блокада з доданням дексмедетомідина до левобупівакаіну, забезпечила статистично значуще зниження загального споживання аналгетиків пацієнтами в перші 48 годин після лапароскопічної холецистектомії. Вона також сприяла більш тривалій післяопераційній аналгезії в порівнянні з застосуванням тільки левобупівакаіна.

Лапароскопічна холецистектомія є однією з найбільш поширених операцій, що виконуються пацієнтам з хворобою жовчного міхура. Без відповідного знеболення особи, які перенесли таке втручання, можуть страждати від сильного післяопераційного болю. Наявність гострого післяопераційного болю викликає у пацієнта сильний дискомфорт, скорочує шанси на раннє одужання і збільшує час перебування пацієнта в палаті післяопераційного анестезіологічного спостереження.

В останні роки з метою полегшення болю після хірургічного втручання частіше проводять паравертебральну блокаду. Використання ультразвукового контролю при проведенні торакальної паравертебральной блокади значно знизило кількість ускладнень. У літературі описані випадки використання торакальної паравертебральной блокади для аналгезії після лапароскопічної холецистектомії.

ОБГРУНТУВАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Хоча лікарі вже використовують численні комбінації місцевих анестетиків для забезпечення торакальної паравертебральної блокади, клінічних досліджень з оцінки застосування ад'ювантів, тобто препаратів, що підсилюють аналгетичну дію для торакальної паравертебральной блокади при лапароскопічній холецистектомії, було недостатньо. Це зумовило проведення даного дослідження.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Мета цього рандомізованого проспективного подвійного сліпого дослідження полягала у вивченні подальшої потреби у аналгетиках у осіб, яким проводили лапароскопічну холецистектомію, після передопераційної односторонньої торакальної паравертебральной блокади з використанням двох різних комбінацій аналгетиків (левобупівакаін і його комбінація з дексмедетомідином).

Результати дослідження

• Основною кінцевою точкою дослідження була оцінка загального прийому аналгетиків в перші 48 годин після операції
• Додаткові кінцеві точки включали оцінку болю, час до першого екстреного прийому знеболюючого засобу на вимогу пацієнта, і побічні ефекти в післяопераційному періоді

Вихідний рівень:

на вихідному рівні статистично значущих відмінностей між групами не було виявлено.

Результати дослідження

• Загальне споживання препаратів екстреної аналгезії (трамадол для ін'єкцій і еквівалентна доза трамадолу для ін'єкцій внутрішньовенно) протягом 48 годин після втручання було вищим в групі I (146,55 мг) в порівнянні з групою II (111,30 мг)
• Середній час до вимоги пацієнтом екстреної аналгезії був більше в групі II (340 хв) у порівнянні з групою I (273 хв)
• Кількість учасників, що потребували екстреного введення першого аналгетика (трамадол для ін'єкцій внутрішньовенно), було співставним в обох групах. Однак кількість учасників, які потребували екстреного введення другого аналгетика (морфіну для ін'єкцій внутрішньовенно), статистично значимо відрізнялася (група I: 13 з 35 учасників, група II: 5 з 35 учасників)

Результати дослідження вказують, що при проведенні паравертебральной блокади в осіб, яким показана лапароскопічна холецистектомія, застосування комбінації дексмедетомідину і левобупівакаіну виражено підвищує знеболюючий ефект в порівнянні з монотерапією левобупівакаіном.

Протягом усього післяопераційного періоду спостереження (48 годин) післяопераційний прийом аналгетиків учасниками дослідження, які при проведенні паравертебральной блокади отримували комбінацію дексмедетомідину і левобупівакаіну, був низьким. Крім того, оцінки інтенсивності болю в стані спокою і при русі за Цифровою рейтинговою шкалою (NRS) у цих учасників були нижче, а час до першого прийому аналгетика був значно більшим.

В тих учасників дослідження, яким вводили комбінацію левобупівакаіну і дексмедетомідину, рідше спостерігали Синдром Післяопераційної нудоти і блювоти (PONV). Також у них знижувалися показники седативного ефекту і поліпшувалися показники комфорту. В даний час лапароскопічну холецистектомію частіше проводять в амбулаторних умовах. Таким чином, для прискорення післяопераційного відновлення пацієнта перевагу зазвичай віддають ефективній аналгезії з опіоід-зберігаючим ефектом.

Лапароскопічна холецистектомія пов'язана з важливим компонентом вісцерального болю, і виникнення болю в плечі може відображати компонент референтного діафрагмального болю. Ризик хронічного післяопераційного болю після лапароскопічної або традиційної відкритої холецистектомії складає 10-40%.

Якісна блокада афферентного соматичного і вісцерального болю має вирішальне значення для ефективного лікування болю внаслідок холецистектомії. Результати дослідження вказують на те, що паравертебральна блокада забезпечує якісну афферентну блокаду і усуває соматосенсорні потенціали. Крім того, у дослідженнях встановлено, що така блокада здатна знизити вираженість післяопераційної стресової реакції, пов'язаної з традиційною холецистектомією.

Дослідження, проведене Naja і співавт., вивчало ефективність двосторонньої паравертебральной блокади під контролем нервових стимуляторів (в комбінації з клонідином, лідокаіном, фентанілом і бупівакаїном) в поєднанні із загальною анестезією, в порівнянні з застосуванням тільки загальної анестезії для полегшення післяопераційного болю після лапароскопічної холецистектомії. Дослідники відзначили, що використання паравертебральної блокади бупівакаїном, лідокаїном, фентанілом і клонідином як доповнення до загальної анестезії покращувало якість післяопераційного полегшення болю.

Aggarwal і співавт. провели аналіз ефективності паравертебральной блокади з використанням бупівакаїну при лапароскопічній холецистектомії. Вони відзначили, що обсяг контрольованої пацієнтом анальгезії морфіном у учасників, яким проводили паравертебральну блокаду, був на 38% нижчим в порівнянні з контрольною групою. Потреба в додатковому інтраопераційному фентанілі в досліджуваній групі була зниженою на 54% в порівнянні з контрольною групою.

Junior і співавт. порівняли у метааналізі ефективність торакальної епідуральної анестезії з ефективністю паравертебральної блокади післяопераційного болю у осіб, які перенесли торакотомію. Істотних відмінностей ступеня зниження інтенсивності болю між паравертебральною і торакальною епідуральними блокадами не було виявлено. Проте частота затримки сечі і розвитку артеріальної гіпотензії при проведенні паравертебральної блокади була статистично значимо нижчою.

Дексмедетомідин виявився перспективним ад'ювантом, що забезпечує додаткове полегшення болю при застосуванні з місцевим анестетиком. У широкому спектрі досліджень дексмедетомідин використовували в якості ад'юванта місцевих анестетиків при блокаді периферичних нервів.

У більшості досліджень використання дексмедетомідину показало більш високу ефективність блокади, при цьому про розвиток неврологічних побічних ефектів не повідомлялося. Результати попередніх досліджень також вказували на ефективність паравертебральної блокади з використанням місцевих анестетиків з опіоїдами або без них. Однак в жодному з проведених досліджень не була визначена роль застосування дексмедетомідина в поєднанні з місцевими анестетиками в забезпеченні торакальної паравертебральної блокади при лапароскопічній холецистектомії.

В даному дослідженні метод паравертебральної блокади застосовували в обох групах, але при цьому використовували різні комбінації препаратів (левобупівакаін + дексмедетомідин / левобупівакаін). В ході дослідження з'ясували, що використання комбінації дексмедетомідину і левобупівакаіну для паравертебральної блокади при лапароскопічній холецистектомії призводило до статистично значимого зниження інтенсивності післяопераційного болю в порівнянні з використанням левобупівакаіну у вигляді монотерапії.

Одним з найбільш неприємних симптомів, які спостерігаються у пацієнтів після лапароскопічної холецистектомії, є розвиток післяопераційної нудоти і блювоти. Kehlet і співавт. детально вивчили опіоід-зберігаючий ефект при застосуванні різних схем лікування і відзначили, що зниження потреби в опіоїдах приблизно на 30% було клінічно значущим.

Підхід до знеболення з опіоід-зберігаючим ефектом також повинен привести до зниження частоти розвитку побічних ефектів, пов'язаних із застосуванням опіоїдів. Тому в групах визначали частоту розвитку побічних ефектів, пов'язаних із застосуванням опіоїдів, таких як пригнічення дихання, нудота, запор, запаморочення і блювота. У порівнянні з групою I, учасники групи II повідомляли про меншу кількість випадків PONV в післяопераційному періоді.

Кількість учасників, які скаржилися на PONV і потребували екстрених протиблювотних засобів у післяопераційний період, склала три учасника з 35-ти в групі II порівняно з вісьма з 35-ти учасників в групі I. Дана відмінність свідчила про виражений опіоід-зберігаючий ефект паравертебральної блокади щодо зниження частоти розвитку PONV, але не набула статистичної значущості, можливо, через невеликий розмір вибірки.

Показники седативного ефекту через 30 і 60 хвилин після операції були значно нижчми в групі II в порівнянні з групою I. Це може бути пов'язано з додаванням дексмедетомідина до левобупівакаіну для проведення паравертебральної блокади в групі II. Результати аналізу, проведеного Jung HS і співавт., виявили вплив інтраопераційної інфузії дексмедетомідину з реміфентанілом на періопераційну гемодинаміку, седативний ефект, показники пробуджуваності і седації, контроль післяопераційного болю.

Після переміщення в післяопераційну палату анестезіологічного спостереження оцінка седативного ефекту в групі, що отримувала дексмедетомідин, була статистично значимо нижчою в порівнянні з групою, що отримувала реміфентаніл. Знеболюючий і седативний ефект дексмедетомідину обумовлений центральною дією в зоні блакитної плями мозку. Він пригнічує вивільнення норадреналіну, тим самим зменшуючи збудження в ЦНС, особливо в блакитній плямі.