Систематичний огляд застосування аналгетиків при дентальній імплантації

Післяопераційне застосування аналгетиків після встановлення зубних імплантатів ефективно знижує інтенсивність болю та потребу в резервній терапії, а також підвищує задоволеність пацієнта лікуванням, порівняно з плацебо.

Зубні імплантати встановлюють все частіше. Встановлення зубних імплантатів (тобто стоматологічна реабілітація) при множинній або поодинокій адентії спричинило «революцію» в стоматології. Популярність даного методу продовжує зростати в наш час. Ефективний периоперативний контроль інтенсивності болю забезпечують застосуванням аналгетиків, проте післяопераційний біль залишається небажаним наслідком стоматологічної операції.

Пацієнти відчувають дискомфорт різного ступеня після встановлення зубного імплантату. Набряк та біль, спричинені вивільненням медіаторів запалення, є поширеними небажаними наслідками хірургічного втручання. На вираженість болю також впливають фактори, пов'язані власне з втручанням (наприклад, тип та тривалість операції), та характеристики пацієнта (наприклад, тривожність, рівень стресу, частота серцевих скорочень та артеріальний тиск). Зазвичай пацієнти відчувають помірний чи легкий біль. Однак деякі пацієнти можуть відчувати сильний біль. Саме тому післяопераційна аналгезія потребувала дослідження.

Для лікування післяопераційного болю традиційно використовують різні класи препаратів, включаючи бензодіазепіни (напр. мідазолам та подібні до нього препарати), кортикостероїди (напр. бетаметазон і дексаметазон), місцеві анестетики (напр. ліпосомальний бупівакаїн), нестероїдні протизапальні препарати (напр. кеторолак, декскетопрофен, диклофенаку діетиламін), агоністи альфа 2-адренорецепторів (напр. дексмедетомідин) та опіоїди (напр. фентаніл та кодеїн).

ОБГРУНТУВАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ефективність і безпека різних протоколів лікування післяопераційного болю досі належно не встановлені. У зв'язку з цим і було проведено це дослідження.

МЕТА

Метою дослідження було встановити здатність аналгетиків полегшувати післяопераційний біль після встановлення зубного імплантату, та найкращі терапевтичні протоколи.

Пошук літератури

Розширений пошук відповідних досліджень виконали у таких базах даних, як Clinicaltrials.gov, MEDLINE/PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials, SCOPUS та EMBASE, за період з моменту створення баз даних, до червня 2019 року. Мовних обмежень під час пошуку даних не було застосовано. Також для пошуку актуальних досліджень у ручному режимі був проведений аналіз посилань відібраних публікацій.

Критерії включення

Дослідження включали в систематичний огляд відповідно до таких критеріїв:

• паралельні та перехресні рандомізовані контрольовані дослідження;
• у дослідженні брали участь дорослі пацієнти (віком від 16 років і старше), яким було показане хірургічне втручання з встановлення одного або кількох зубних імплантатів;
• у дослідженні вивчали післяопераційне використання аналгетиків (інтервенційні дослідження);
• у дослідженні порівнювали післяопераційне застосування аналгетиків та плацебо (порівняльні дослідження);
• кінцеві точки дослідження включали: оцінку задоволеності пацієнтів лікуванням, інтенсивність післяопераційного болю, частоту розвитку небажаних явищ, набряків та потребу в резервній терапії.

Критерії виключення

було виключено дослідження, що проводилися без участі людини як суб'єкту дослідження.

Відбір досліджень та вилучення даних

Дослідження було проведене відповідно до методології PRISMA (Рекомендовані кінцеві точки для систематичного огляду та метааналізу). Два дослідники, незалежно один від одного, оцінювали результати пошуку. Також виконали перевірку анотацій публікацій та їх заголовків. Було отримано повнотекстові версії статей, відповідних критеріям включення.

Екстрагували дані публікацій два дослідники незалежно один від одного. Оцінку рівня узгодженості думок експертів виконували з використанням коефіцієнта каппа Коена. З кожної статті було екстраговано дані про критерії ефективності, види втручання та характеристики дослідження (зокрема щодо: країни проведення дослідження, моделі дослідження, року публікації, віку та кількості пацієнтів). Перевірку відібраного матеріалу здійснював третій дослідник.

Оцінка ризику систематичних помилок та оцінка якості

Два дослідники оцінили ризик систематичних помилок (РСП) відібраних досліджень за допомогою модифікованого інструмента Кокрейнівської співпраці для оцінки РСП.

Було визначено п'ять видів систематичних помилок рандомізованих клінічних досліджень (РКД):

1. помилка у процесі рандомізації;
2. помилка внаслідок відхилення від запланованих дій;
3. помилка внаслідок відсутності даних про результати;
4. помилка у вимірі результатів;
5. помилка у відборі зафіксованих результатів.

Дослідження могло мати низький чи високий ризик кожного виду систематичної помилки. Для усунення будь-яких невідповідностей досліджень використовували третього дослідника.

Було проведено описовий синтез включених досліджень, бо деякі аспекти обмежували можливість проведення метааналізу. Для покращення ясності та зручності сприйняття результати досліджень були зведені у таблиці з використанням описового, а не кількісного підходу.

Кінцеві точки дослідження

Основна кінцева точка – зниження інтенсивності післяопераційного болю після встановлення зубного імплантату.

Характеристики досліджень і участників:

• У систематичний огляд було включено 10 паралельних РКД та одне перехресне РКД.
• Кількість учасників у дослідженнях становила від 20 до 117 чол.
• Оцінюваний період введення препаратів варіювався від 24 годин до операції до 72 годин після операції.
• наступні аналгетичні препарати були включені у дослідження: ліпосомальний бупівакаїн, дексаметазон, декскетопрофену трометамол, кеторолак, кофеїн, кеторолак у комбінації з бетаметазоном, кодеїн, диклофенаку діетиламін, мідазолам у комбінації з фентанілом, диклофенак натрію, дексмедетомідин у комбінації з фентанілом, піроксикам, лорноксикам, мелоксикам, ібупрофен, теноксикам.

Якість включених досліджень

• Чотири дослідження мали низький ризик систематичних помилок усіх видів, тому загальний РСП у цих дослідженнях був оцінений як низький.
• П'ять досліджень викликали сумніви щодо РСП, пов'язаної з процесом рандомізації (відсутня точна інформація про маскування рандомізації та наявність вихідних дисбалансів).
• Одне дослідження мало підвищений РСП, пов'язаної з процесом рандомізації (відсутність маскування рандомізації), рівень РСП у цьому дослідженні був визнаний високим.
• Одне дослідження мало підвищений РСП, пов'язаних з процесом рандомізації та значними відхиленнями від запланованих втручань, тому загальний РСП у цьому дослідженні був оцінений як високий.

Вплив втручання на кінцевий результат:

Застосування аналгетиків покращувало післяопераційний результат (інтенсивність болю, задоволеність учасників та потребу в резервній терапії), порівняно з плацебо.

Згідно з результатами цього дослідження застосування аналгетиків при імплантації зубів може бути пов'язаним з поліпшенням післяопераційного результату. Проте виявити найефективніші аналгетики було неможливо. Через відмінності у системах оцінки досліджень не можна було зробити однозначний висновок про безпеку та ефективність лікарських препаратів. Введення ліпосомального бупівакаїну мало більш виражений опіоід-зберігаючий післяопераційний знеболюючий ефект.

Результати аналізу відповідають опублікованій інформації з досліджень післяопераційного знеболення після видалення третього моляра (модель болю, широко використовувана в стоматології). У дослідженнях щодо різних аналгетиків, як правило, відсутні висновки щодо найефективнішого варіанта полегшення післяопераційного болю. У дослідженні, проведеному Samiera та співавт., ефект полегшення післяопераційного болю при застосуванні кодеїну був вищим, ніж при застосуванні кофеїну. Проте кофеїн ефективніше знижував вираженість післяопераційних набряків, ніж кодеїн.

Згідно з результатами дослідження, виконаного Li та співавт., дексмедетомідин ефективніше полегшував післяопераційний біль, ніж мідазолам (обидва у поєднанні з фентанілом). Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають добре вивчений знеболюючий ефект. Згідно з науковою літературою, дані про вплив НПЗП на регенерацію кісткової тканини навколо імплантатів (остеоінтеграцію) неоднозначні. Згідно з результатами оцінки Gomes та співавт., застосування інгібіторів циклооксигенази-1 (ЦОГ-1) (як довгострокове, так і короткострокове) не було пов'язане з погіршенням остеоінтеграції. Проте їхнє безпечне використання в післяопераційний період не було описано.

Для зменшення запальної реакції після стоматологічної операції зазвичай призначають кортикостероїди. Хоча ефективність цих препаратів у зниженні трізму і набряку після видалення третього моляра добре відома, даних щодо їхньої прямої знеболювальної ефективності бракувало. Для кращого розуміння цього питання необхідне проведення подальших досліджень різних дозувань різних фармацевтичних препаратів.

Застосування дексаметазону в дозі 4 мг за 1 годину до операції та у дозі 4 мг через шість годин після операції (всього 8 мг) призводило до більш вираженого знеболювального ефекту, ніж плацебо. Однак, порівняно з одноразовим прийомом ібупрофену в дозі 600 мг статистично значимих відмінностей не було виявлено.

Застосування бетаметазону в дозі 3 мг у поєднанні з кеторолаком значно не впливало на інтенсивність постімплантаційного болю. Застосування глюкокортикостероїдів (при системних захворюваннях) не впливало на остеоінтеграцію та приживання зубних імплантатів, встановлених без кісткової пластики.

Опіоїди (такі як фентаніл та кодеїн) мають добре відому знеболювальну дію, проте при післяопераційному знеболенні необхідно враховувати й інші фактори (наявність (або ризик розвитку) залежності до психоактивних речовин, ризик розвитку побічних ефектів). Тому опіоїди слід призначати лише на короткий час і лише у випадку, коли ефект альтернативного знеболення є незадовільним.

Ліпосомальний бупівакаїн (місцевий анестетик) сприяє пролонгації знеболення. Цей препарат містить бупівакаїну гідрохлорид, інкапсульований всередині неконцентричних подвійних ліпідних шарів. Hamilton та співавт. зазначили, що інфільтрація ліпосомальним бупівакаїном у місці хірургічного втручання здатна мінімізувати інтенсивність післяопераційного болю, порівняно з плацебо. Однак застосування бупівакаїну гідрохлориду мало більш виражену ефективність (низький рівень доказовості).

Дексмедетомідин є агоністом α2-адренорецепторів. Вважається, що його знеболювальна дія обумовлена ​​зв'язуванням як α2-рецепторів спинного мозку, так і центральних α2-рецепторів. Гіперполяризація інтернейронів та зниження вивільнення про-ноцицептивних трансмітерів, таких як глутамат та субстанція P, перешкоджають передачі больових сигналів. Механізм, що лежить в основі знеболювальної дії дексмедетомідину, досі повністю не вивчений. Можливо, він частково пов'язаний із зміною сприйняття болю та зменшенням тривожності. Також наявні дані про опіоїдзберігаючий ефект цього препарату та його використання з локорегіонарною анестезією.

Мідазолам (бензодіазепін) діє нетривалий час, проте клінічний ефект настає швидко. Подібно до інших препаратів цього класу, мідазолам викликає амнезію, седативний ефект, сонливість та анксіолізис. Препарат не має вираженого антиноцицептивного ефекту. Деякі експериментальні дослідження (на тваринних моделях) зафіксували статистично значуще кращі результати використання мідазоламу.

Застосування кофеїну (>100 мг) в комбінації з традиційними аналгетиками призводило до невеликого, але статистично значущого збільшення частки пацієнтів з полегшенням болю (5–10 %). У ході даного систематичного огляду відзначено більш високу ефективність кофеїну у зменшенні набряків порівняно з кодеїном. Аналогічний результат був отриманий у порівняльних дослідженнях піроксикаму та плацебо.

Тривожність перед операцією та ускладнення після втручання не мали статистично значущого впливу на задоволеність пацієнтів лікуванням після встановлення зубних імплантатів. Застосування деяких аналгетиків (дексаметазон, ліпосомальний бупівакаїн, лорноксикам та ібупрофен) забезпечувало більш високий рівень задоволеності пацієнтів порівняно з плацебо. Застосування дексаметазону та ібупрофену було пов'язане із досягненням порівнянних результатів. В одному з досліджень пацієнти віддали перевагу трансдермальному введенню диклофенаку діетиламіну над пероральним прийомом диклофенаку натрію. Однак результати могли бути необ'єктивними внаслідок рандомізації та відхилень від запланованих втручань.

Висновок із урахуванням обмежень даного дослідження: застосування аналгетиків підвищує загальну задоволеність пацієнта стоматологічною операцією. Препарати резервної терапії призначалися у разі, коли ефективність досліджуваного лікарського засобу була незадовільною. Лорноксикам, ібупрофен та дексаметазон знижували потребу в препаратах резервної терапії порівняно з плацебо. При призначенні аналгетиків слід враховувати ризик розвитку цілого ряду побічних ефектів (від легких до помірної важкості).

Про розвиток побічних ефектів при використанні лорноксикаму, ібупрофену та дексаметазону не повідомлялося. Небажані ефекти, пов'язані із застосуванням ліпосомального бупівакаїну, були аналогічними побічним ефектам стандартного лікування. Частота підвищеної кровоточивості ясен була вищою порівняно з плацебо при застосуванні декскетопрофену трометамолу. Аналіз історії хвороби пацієнта, фармакологічних властивостей вибраного препарату, передбачуваної інтенсивності болю та потенційної взаємодії з препаратами супутньої терапії – ці фактори є важливими для покращення безпеки знеболення.

Результати цього дослідження свідчать, що застосування аналгетиків полегшує біль після встановлення зубного імплантату. Проте подальші розширені дослідження необхідні. Хоча спеціальні протоколи знеболювання при зубному болю опубліковані, науково обґрунтовані рекомендації щодо використання певних аналгетиків при встановленні зубних імплантатів все ж відсутні. Через значну кількість та варіативність описаних в медичній літературі лікарських препаратів, протоколів, у тому числі хірургічних, наразі неможливо встановити найкращий варіант знеболення в імплантології. Отже для визначення найкращих методів терапії в імплантології необхідні додаткові масштабні дослідження оцінки використовуваних підходів імплантації.