Вплив застосування кеторолаку на ефективність знеболювання при блокаді нижнього альвеолярного нерва у лікуванні пульпіту: систематичний огляд та мета-аналіз

Прийом кеторолаку внутрішньо – ефективний метод премедикації в рамках ендодонтичного лікування незворотного пульпіту до проведення блокади нижнього альвеолярного нерва (БНАН).

При розробці терапевтичної стратегії у стоматології один із найважливіших аспектів — лікування болю. Для забезпечення задовільного знеболювання під час ендодонтичного лікування стандартною процедурою стало виконання БНАН. Однак показник ефективності під час виконання лише БНАН варіює в діапазоні від 15 до 57 %. Останнім часом з'явилися дані про те, що протизапальний ефект нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), які діють шляхом інгібування циклооксигенази, пов'язаний у тому числі з поглинанням реактивних внутрішньоклітинних сполук.

Застосування нестероїдних протизапальних засобів та опіоїдних анальгетиків перед виконанням місцевого знеболювання при запаленні пульпи вивчали у численних рандомізованих контрольованих дослідженнях. НПЗЗ кеторолак чинить сприятливий вплив при його застосуванні пацієнтами з надмірно вираженим або сильним запаленням і навіть може призначатися як альтернатива опіоїдним анальгетикам. При лікуванні пацієнтів з гострим болем на догоспітальному етапі рекомендовано застосування кеторолаку для парентерального введення як анальгетика. У осіб з незворотним пульпітом зазвичай є одонтогенний біль середнього або тяжкого ступеня, у зв'язку з чим БНАН не завжди може бути ефективною.

ОБГРУНТУВАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Згідно з даними дослідження, у пацієнтів з пульпітом, що не супроводжується болем, ефективність БНАН була вищою, ніж у пацієнтів з больовим синдромом. Тому було проведено численні дослідження застосування кеторолаку як препарату премедикації з метою підвищення ефективності БНАН. Досі всебічного огляду цих досліджень для порівняння відносної ефективності застосування кеторолаку та інших препаратів премедикації не проводилося.

МЕТА

Мета цього дослідження полягала у вивченні ефективності знеболювання при виконанні БНАН після прийому кеторолаку внутрішньо як препарату премедикації у пацієнтів, які проходили ендодонтичне лікування зуба з незворотним пульпітом.

Пошук літератури

При проведенні комплексного пошуку літератури в таких електронних базах даних, як Реферативна база даних оглядів ефективності медичних втручань (DARE), Medline/PubMed та Кокрейнівський центральний реєстр клінічних досліджень (CENTRAL), як ключові слова використовували терміни вільного запиту в заголовках та абстрактах ([tiab ])  «кеторолак» та «блокада нижнього альвеолярного нерва». Крім того, на додаток до цього пошуку дослідниками було вивчено списки літератури до відповідних виявлених досліджень. До аналізу включали результати досліджень, опубліковані англійською мовою.

Критерії включення

Дослідження підлягали включенню до аналізу, якщо:

• в учасників був присутній незворотний пульпіт будь-якого зуба і існувала потреба в ендодонтичному лікуванні, в рамках якого виконували блокаду нижнього альвеолярного нерва із застосуванням лігнокаїну відповідно до стандартної процедури;
• досліджуване втручання полягало у прийомі кеторолаку внутрішньо як препарату премедикації з подальшим виконанням БНАН лігнокаїном;
• препаратом порівняння було плацебо або будь-який препарат премедикації для прийому внутрішньо, який пацієнти отримували до виконання БНАН із застосуванням лігнокаїну;
• ефективність БНАН та інтенсивність болю оцінювали з використанням візуальної аналогової шкали (ВАШ).

Відбір досліджень та вилучення даних

Після виконання пошуку двома авторами незалежно один від одного були виявлені анотації досліджень, які, можливо, підлягають включенню в аналіз. За підтвердженням відповідності анотації критеріям відбору виконували вилучення повнотекстової статті. За допомогою форми для отримання інформації було виконано збір наступних даних: місце проведення дослідження, рік, дизайн дослідження, учасники, види лікування та його результати. Для аналізу вилучених даних у некокрейнівському режимі використовували програму RevMan версії 5.0.

Дані та статистичний аналіз

Відмінність між експериментальною (кеторолак) та контрольною (будь-який інший препарат або плацебо) групами щодо значень досліджуваних показників розраховували у відсотковому вираженні. Підсумкова оцінка була заснована на різниці середніх та стандартній помилці у відсотках. Було розраховано значення відносного ризику з 95% довірчим інтервалом (ДІ)) щодо ефективності БНАН.

Неоднорідність даних включених до аналізу досліджень вивчали з використанням візуального методу оцінки на основі лісоподібного графіка, показника I2 (значення понад 50 % вказувало на наявність середньої або виразної варіабельності) та критерію хі-квадрат (значення p<0,10 свідчило про досягнення рівня статистичної значущості). За наявності помірної неоднорідності використовували моделі з випадковими ефектами.

Оцінка ризику систематичних помилок та оцінка якості

Оцінку ризику систематичних помилок у дослідженнях, які відповідали критеріям відбору, виконували за допомогою інструменту Кокрейнівської співпраці. Для визначення того, чи були при проведенні досліджень вжиті необхідні заходи щодо зниження ризику систематичних помилок, було виконано оцінку наступних аспектів: приховування даних про розподіл, генерація послідовності, вибіркове повідомлення результатів, маскування даних (від учасників дослідження, персоналу та експертів з оцінки результатів), неповні дані про отримані результати та інші потенційні джерела систематичних помилок. Ризик систематичних помилок відносили до однієї з наступних категорій: низький, високий або невизначений. Для оцінки наявності систематичної помилки, пов'язаної з переважною публікацією позитивних результатів дослідження, кількість робіт була недостатньою.

Кінцеві точки дослідження

• Встановленими кінцевими точками були ефективність БНАН та інтенсивність болю за ВАШ.

Показники

Характеристики дослідження та учасників

• Усього 4 дослідження відповідали критеріям відбору для включення до підсумкового аналізу
• Загальна кількість учасників, включених до чотирьох досліджень, склала 338 осіб
• З 338 учасників кеторолак як премедикацію отримали 111 осіб, які потім пройшли БНАН традиційним методом

Вплив втручання на кінцеву точку

• Ефективність БНАН була досягнута у 221 учасника, що вказувало на клінічно значущу перевагу застосування кеторолаку при відносному ризику, що становив 1,87 (1,36–2,56).
• У 171 учасника середня різниця оцінки з ВАШ склала -13,55 бала (-33,91 – 6,82), що не було статистично значущим.

Мета проведення цього систематичного огляду полягала у вивченні ефективності знеболювання при прийомі кеторолаку внутрішньо як препарату премедикації перед виконанням традиційної БНАН із застосуванням лігнокаїну. До проведення ендодонтичного лікування зуба з незворотним пульпітом для досягнення високого рівня знеболювання зазвичай виконують БНАН із застосуванням лігнокаїну та адреналіну. Однак 90% практикуючих стоматологів стикаються з неможливістю досягнення задовільного рівня знеболювання. Зокрема, згідно з наявними даними, при незворотному пульпіті неефективність БНАН зустрічається частіше.

Неефективність цієї процедури може бути обумовлена, крім інших, такими факторами як тривога та паніка у пацієнта, додаткова іннервація та невідповідна концентрація препарату, а також недостатня кількість місцевого знеболювального та судинозвужувального засобу. Враховуючи частоту неефективності цієї процедури, було проведено дослідження застосування НПЗП та стероїдів як препаратів премедикації. Результати цих досліджень засвідчили підвищення ефективності БНАН після виконання премедикації. У своїй роботі Lapidius та співавт. провели ретельний аналіз впливу премедикації на ефективність БНАН Однак до їх систематичного огляду були включені не всі дослідження. Було опубліковано дані, що вказують на позитивний вплив премедикації на ефективність БНАН.

У численних рандомізованих контрольованих дослідженнях було вивчено застосування для премедикації нестероїдних протизапальних засобів, таких як ібупрофен, кеторолак і диклофенак, а також глюкокортикостероїдів, наприклад, дексаметазону. Найбільш широко застосовуваним препаратом став кеторолак завдяки його перевагам перед іншими НПЗП. До них відносяться одноразовий прийом, менша ймовірність взаємодій з іншими препаратами при їх одночасному застосуванні, менша ймовірність впливу на час кровотечі та менша ймовірність розвитку гострої ниркової недостатності у осіб з існуючим ушкодженням нирок.

У цьому всебічному огляді та мета-аналізі було проведено вивчення ефективності знеболювання при виконанні БНАН після прийому кеторолаку як препарату премедикації, враховуючи його переваги перед іншими НПЗП. Крім кеторолаку, можуть застосовуватися й інші нестероїдні протизапальні засоби, наприклад ібупрофен і ацетамінофен (при їх одночасному застосуванні). У нещодавно проведеному дослідженні, присвяченому оцінці двох лікарських препаратів, Praveen та співавт. встановили більш високу ефективність застосування преднізолону порівняно з кеторолаком та плацебо. Також було доведено, що застосування кеторолаку є ефективним не тільки при прийомі всередину, але і при його суббукальному введенні. При цьому додаткове застосування кеторолаку в комбінації із закисом азоту в осіб з пульпітом, що супроводжується клінічними проявами, посилення знеболювання не забезпечувало.

Результати чотирьох досліджень, включених у систематичний огляд та мета-аналіз, засвідчили, що прийом кеторолаку внутрішньо для премедикації дозволяв статистично значуще підвищити ефективність БНАН у осіб з незворотним пульпітом. Однак інтенсивність болю за ВАШ статистично значуще не змінилася. Для підтвердження ефективності преемптивного застосування кеторолаку потрібне проведення додаткових довгострокових рандомізованих досліджень.