Пацієнт із хронічним болем у спині на прийомі у лікаря: як і кому потрібно надавати допомогу?

Як допомогти пацієнтам, які зазнають страждань від хронічного болю (ХБ)? Чи варто «занурюватися» у вир негативних емоцій і виявляти емпатію? Хто в описаному дуеті страждає більше – хворий чи лікар?

Ці питання обговорювалися під час вебінару «Пацієнт із болем у спині на прийомі в лікаря: хто потребує підтримки?». Захід відбувся в рамках освітнього проєкту NEYROSFERA 10 листопада 2020 р.

Професор М. М. Орос проаналізував нюанси менеджменту ХБ у пацієнтів із болем у спині, яких на амбулаторному прийомі близько 40%.

Професор М. М. Орос зауважив, що біль тривалістю до 3 місяців класифікують як гострий, понад 3 місяці – як хронічний. 

Також він нагадав, що патогенетично виділяють наступні різновиди болю:

• ноцицептивний (проводиться здоровим нервовим волокном від пошкодженої тканини; зникає при дії аналгетиків, нестероїдних протизапальних засобів – НПЗЗ);

• нейропатичний (проводиться пошкодженим нервовим волокном, зумовлений ураженням периферичної або центральної нервової системи – ЦНС);

• функціональний (психогенний; виникає внаслідок порушення функцій ЦНС);

• змішаний (поєднання ноцицептивного й нейропатичного компонентів).

Периферичний нейропатичний біль може мати травматичну етіологію, з’являтися внаслідок компресії (радикулопатії), інфекцій (постгерпетична), представляти собою алгічні форми нейропатій (діабетична больова нейропатія, медикаментозні нейропатії, В12-дефіцитна нейропатія і т. ін.). Центральний нейропатичний біль виникає в результаті перенесеного інсульту, спінальних травм та ін.

Нейропатичний біль важко піддається лікуванню, не зникає після прийому аналгетиків, НПЗЗ.

Ноцицептивний чи нейропатичний біль: що допоможе в діагностиці?

Нейропатичний компонент болю спостерігається більш ніж у 30% пацієнтів із ХБ у спині. Для оцінки ймовірності нейропатичного болю використовують опитувальники ID Pain, NPQ, PainDETECT, Діагностичний опитувальник нейропатичного болю (DN4)  та ін. 

! Гіпестезія при уколі та біль при дотику пензликом дозволяють відрізнити ноцицептивний біль від нейропатичного у 86% випадків.

Лікування нейропатичного болю передбачає міждисциплінарний підхід.

Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP; 2007) рекомендує для фармакотерапії нейропатичного болю:

• як першу лінію – ліганди α2-δ-субодиниці кальцієвих каналів (прегабалін, габапентин), трициклічні антидепресанти (ТЦА), селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) і лідокаїн місцево;

• як другу лінію – опіоїдні аналгетики або трамадол ізольовано або в комбінації з одним із препаратів першої лінії;

• як третю лінію – препарати, що містять карбамазепін, ламотриджин, окскарбазепін, топірамат, вальпроєву кислоту, бупропіон, циталопрам, мексилетин, антагоністи NMDA-рецепторів і капсаїцин місцево.

Рекомендації Європейської федерації неврологічних товариств із лікування центрального болю (2006) визначають як засоби першої лінії прегабалін, габапентин, амітриптилін, другої та третьої – канабіноїди, ламотриджин (особливо дієвий за наявності постінсультного болю). Мексилетин, опіоїди, вальпроат оцінюються як засоби зі слабким ефектом.

! У разі класичного нейропатичного болю призначати НПЗЗ недоцільно.

За наявності змішаного болю посилювати схему лікування спікер порадив вітамінами групи В: вони зменшують інтенсивність болю та дозволяють знизити дози інших застосовуваних препаратів. 

Детально психоемоційний аспект проблеми ХБ проаналізував професор Олег Созонтович Чабан в доповіді «Пацієнт із ХБ та лікар, якого це все «дістало».

«У середньому протягом дня в людини виникає приблизно 6200 думок, серед яких із величезним відривом переважають негативні. Орієнтовно 450 із 500 думок мають негативне емоційне забарвлення і лише 50 – позитивне. А щоб психічний стан людини залишався хоча б на нейтральній позначці, на 1 негативну емоцію має припадати щонайменше 7 (!) позитивних», – зауважив спікер.

Біль є не просто результатом пошкодження; він відображає безперервну двосторонню взаємодію біомедичних (інтенсивність, тривалість болю), психологічних (тривога, депресія), соціокультурних (вік, сімейний стан, соціальне й фінансове становище та ін.) факторів. Лікування повинно охоплювати клінічні симптоми і когнітивні/емоційні/поведінкові фактори, пов’язані з ХБ.

 «Науковці довели, що біль й емпатія тісно пов’язані. Дані Домініка Мішковського з Університету Огайо (2019) свідчать: люди, які приймають знеболювальні препарати, менш чутливі до чужого душевного болю. Цікаво, що прояв емпатії лікаря при контакті з пацієнтами із ХБ полегшує їхній стан. Однак така жертвенна позиція із часом призводить до появи в лікаря синдрому емоційного вигорання (burnout). І тоді допомоги починають потребувати обоє: і фахівець, і пацієнт».

«Чудовим аналгетиком за наявності ХБ є сміх. Але не у вигляді інтелігентної посмішки, стриманих жартів чи легкої іронії, а нестримний регіт, до спазмів і сліз», – навів думку професора Робіна Данбара з Оксфордського університету Олег Созонтович.

На переконання спікера, можна виділити кілька поширених психотипів пацієнтів 

Тривожні пацієнти перебувають у постійних сумнівах. Їм треба надавати переконливі аргументи; не пропонувати варіантів на вибір, наполягати на обраній вами тактиці 

Якщо хворий постійно «відчуває» дискомфорт у різних органах, регулярно відвідує медичні форуми, пильно вивчає інструкції до препаратів, він відноситься до іпохондричного психотипу. Під час роботи з такими пацієнтами потрібен авторитарний стиль поведінки; аргументи, що базуються на даних параклінічних обстежень; призначення лише препаратів, які входять до протоколів.

Депресивних пацієнтів вирізняють повільний темп спілкування, часті паузи, меланхолічний настрій. З ними краще розмовляти спокійно, виважено, надати можливість занотовувати. Вони не реагують на жарти й підбадьорювання, навпаки, сприймають їх як особисті образи.

Гістріорні пацієнти схожі на акторів театру, із захопленням демонструють біль «на публіку», прагнуть авторитетних думок, долучення інших спеціалістів («А міг би мене оглянути ще й професор?»). Співпрацювати із такими хворими вдається за допомогою заохочення, компліментів («Ви сьогодні прекрасно виглядаєте! Відчувається, що ліки допомагають, самопочуття покращилося»), проведення консиліумів, спільних консультацій із колегами.

Епілептоїдним пацієнтам притаманні надмірна деталізація подій; довіра до цифр, даних об’єктивних досліджень, ніж до рекомендацій лікаря. У бесіді неодмінно слід перерахувати побічні дії призначених ліків, розповісти про результати останніх клінічних досліджень.

Пацієнт щойно з’явився в кабінеті, а в повітрі вже «висить» напруга, звучать претензії й звинувачення, назріває конфлікт? Це агресивний психотипу. При зустрічі з ним ¬важливо пам’ятати, що агресія ¬пацієнта сфокусована на хворобі, власній безпомічності, а не на вашій особистості та професійній кваліфікації. Найкраща тактика – «перемкнути» співрозмовника на суть проблеми, продемонструвати, що ви хочете стати його союзником у боротьбі з хворобою.

«Дам пораду, яка, на перший погляд, виглядає досить смішно, проте допомагає в 100% випадків. Якщо пацієнт налаштований на скандал, спілкується на підвищених тонах, запропонуйте йому роздягнутися для огляду. Це відволікає увагу й дозволяє «знизити градус» напруги», – поділився досвідом професор О. С. Чабан.

Огляд підготовлено за матеріалами: 

О. Марченко «Пацієнт із хронічним болем у спині на прийомі у лікаря: як і кому потрібно надавати допомогу?»,  Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (492), 2020 р, С 50-51

Посилання на джерело: https://health-ua.com/article/62793-patcnt-zhronchnim-bolem-uspin-naprijom-ulkarya-yak-komu-potrbno-nadavati-do

Витяг з інструкції для медичного застосування лікарського засобу Нейробіон

НЕЙРОБІОН (розчин для ін’єкцій). Код АТС А11D B. Препарати вітаміну В1 в комбінації з вітаміном В6 та/або вітаміном В12. СКЛАД: 1 ампула (3 мл) містить тіаміну гідрохлориду (вітамін В1) 100 мг, піридоксину гідрохлориду (вітамін В6) 100 мг, ціанокобаламіну (вітамін В12) 1 мг. ФАРМАКОДИНАМІКА. Терапевтичне застосування вітамінів В1, В6 і В12 компенсує їх недостатнє надходження з їжею і таким чином забезпечує наявність в організмі необхідної кількості коферментів. В експериментах на тваринах і в клінічних дослідженнях була показана антиноцицептивна дія вітамінів В1, В6 і В12. ПОКАЗАННЯ. Неврологічні захворювання, спричинені недостатністю вітамінів В1, В6 і В12 тяжкого ступеня, що не може бути усунута за допомогою пероральних засобів. СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ ТА ДОЗИ. По 1 ампулі на добу до зняття гострих симптомів. у випадках помірної тяжкості: по 1 ампулі 1-3 рази на тиждень. ПРОТИПОКАЗАННЯ. Підвищена чутливість до діючих речовин або до будь-якої з допоміжних речовин. Вітамін В1 протипоказаний при алергічних захворюваннях. Вітамін B6 протипоказаний при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки у стадії загострення (оскільки можливе підвищення кислотності шлункового соку). Вітамін B12 протипоказаний при еритремії, еритроцитозі, тромбоемболії. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ. З боку нервової системи, травного тракту, імунної системи, інші. РП № UA/5409/02/01. Наказ МОЗУ № 1299 від 01.12.2016. КАТЕГОРІЯ ВІДПУСКУ. за рецептом. ВИРОБНИК. Мерк Хелскеа КГаА, Німеччина;СЕНЕКСІ HSC, Франція. Заявник. Пі енд Джі Хелс Джермані ГмбХ, Німеччина. Представлено в Україні «Д-р Редді’с Лабораторіс Лтд», Індія.

НЕЙРОБІОН (таблетки). Код АТС А11D B. Препарати вітаміну В1 в комбінації з вітаміном В6 та/або вітаміном В12. СКЛАД: 1 таблетка містить тіаміну дисульфіду (вітаміну В1) 100 мг, піридоксину гідрохлориду (вітаміну В6) 200 мг, ціанокобаламіну (вітаміну В12) 240 мкг. ФАРМАКОДИНАМІКА. Застосування вітамінів B1, B6 та B12 у ряді больових моделей у щурів показало антиноцицептивну активність із переважаючою ефективністю такої комбінації над прийомом окремих компонентів. ПОКАЗАННЯ. Неврологічні захворювання, викликані дефіцитом вітамінів групи B. СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ ТА ДОЗИ. Рекомендована доза становить 1 таблетку на добу. ПРОТИПОКАЗАННЯ. Підвищена чутливість до діючих речовин або до будь-якої з допоміжних речовин; застосування дітям та підліткам через високий вміст активних речовин. Вітамін В6 протипоказано застосовувати при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки у стадії загострення (оскільки можливе підвищення кислотності шлункового соку). Вітамін B12 протипоказано застосовувати при еритремії, еритроцитозі, тромбоемболії. Вітамін В1 протипоказано застосовувати у пацієнтів з алергічними захворюваннями в разі реакції гіперчутливості на вітамін В1. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ. З боку нервової системи, травного тракту, імунної системи, інші. РП № UA/5409/01/01. Наказ МОЗУ №1299 від 01.12.2016. КАТЕГОРІЯ ВІДПУСКУ. За рецептом. ВИРОБНИК. Пі енд Джі Хелс Острія ГмбХ енд Ко. ОГ, Австрія. Заявник. Пі енд Джі Хелс Джермані ГмбХ, Німеччина. Представлено в Україні «Д-р Редді’с Лабораторіс Лтд», Індія.

Інформація для спеціаліста в області охорони здоров’я.

За додатковою інформацією звертайтесь за адресою: ТОВ «Др. Редді'с Лабораторіз» Столичне шосе, 103, оф. 11-А, м. Київ, Україна, 03131, тел. +380444923173

 2NB-09-07-2021-RX2-7.2 ч.2