Сучасні підходи до лікування болю в спині та захворювань суглобів

За даними низки країн Європи хронічним болем у спині страждають 24 %, болем у поперековій області — 18 %, а болем у шиї — 8 % населення.

Автор: Професор кафедри виробничої медицини ІДПО ФДБОЗ ВО «Воронезький державний медичний університет ім. М.М. Бурденко» МОЗ РФ, завідувач ревматологічним відділенням НЗОЗ «Дорожня клінічна лікарня на ст. Воронеж-1 «ВАТ« РЗД», головний позаштатний ревматолог дирекції медичного забезпечення Південно-Східної залізниці Пешехонова Людмила Костянтинівна.

Біль у спині — це нагальна медична проблема, оскільки він значно впливає на якість життя та працездатність, становлячи за даними ряду авторів до 25 % больових синдромів в осіб, які потребують амбулаторної медичної допомоги [14]. Як правило, основною причиною звернення є вертеброгенні болі попереково-крижової області. За даними ряду країн Європи хронічним болем у спині страждають 24 %, болем у поперековій області — 18 %, а болем у шиї — 8 % населення [5,31]. Треба зазначити, що біль тривалістю менше 6 тижнів вважається гострим, від 6 до 12 тижнів — підгострим, більше 12 тижнів — хронічним. У різних пацієнтів прогноз щодо одужання та відновлення працездатності суттєво різниться.

До факторів ризику розвитку болю в спині частіше належить повторювана одноманітна фізична активність, пов'язана з роботою або особливостями проведення дозвілля. Велику роль у виникненні болю має підйом важких предметів, тривалі статичні навантаження, вплив вібрацій на робочому місці. Біль у шиї пов'язаний із тривалим перебуванням у положенні з нахилом голови або тулуба вперед, незручною позою рук під час роботи, тривалим сидінням [4, 36].

Розглядаючи різні етіопатогенетичні варіанти болю в спині, треба зазначити найбільшу поширеність міофасциальних синдромів [16, 28].

За своїм біологічним походженням біль є фізіологічним явищем. Це сигнал про небезпеку. Залежно від джерела болю в області хребта болі можна поділити на вертеброгенні та відбиті. Біль, пов'язаний із дисфункцією дуговідросткових (фасеткових) суглобів відзначається в 10 % пацієнтів із гострим болем у спині [27, 29]. Компресійні переломи тіл хребців, пов'язані з остеопорозом, виявляються в 4 % звернень, а спондилолістез — у 2 %. Основними потенційно небезпечними вертеброгенними причинами болів у спині, що спостерігаються в 1 % пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, є первинні та метастатичні пухлини хребта, запальні — спондилоартрити та інфекційні — туберкульоз — дисцит, які виявляються відповідно у 0,3 та 0,01 % випадків [21, 35].

Особливе місце в розвитку болю в спині займають запальні спондилоартрити: анкілозуючий спондилоартрит — хвороба Бехтерева, псоріатичний артрит та реактивні артрити, які часто супроводжуються ентезитами, тобто запальними процесами в місцях прикріплення сухожиль або зв'язок до кістки [12, 37].

Невертеброгенні, пов'язані із соматичною патологією болі в спині трапляються у 2 % пацієнтів [4, 22]. Вони обумовлені захворюваннями органів грудної та черевної порожнини, тазу та заочеревинного простору [15, 16, 21].

Останнім часом у клінічних рекомендаціях, присвячених проблемі болю в спині, нерідко зустрічається термін «неспецифічний біль у спині», який об'єднує скелетно-м'язові розлади без поразки шийних, грудних, поперекових та крижових корінців. Цей термін виправданий, коли пацієнт обстежується лікарем загальної практики, оскільки не завжди можливо встановити точне джерело болю в спині [10, 15].

Патофізіологія розвитку спондилоартрозу може бути представлена наступними етапами [1, 21]:

• З віком у диску поступово знижується вміст води. Фіброзне кільце дає тріщини, утворюються протрузії ядра, розвивається осифікація.
  
• Це призводить до зменшення висоти диска (остеохондроз), яке супроводжується порушенням стабільності рухомого комплексу.
  
• Зниження стабільності викликає поява крайових кісткових розростань (спондильоз), які збільшують опорну поверхню тіл хребців та на рентгенограмах мають вигляд шипів (остеофітів).
  
• Зменшення висоти диска веде до значного підвищення навантаження на фасеткові суглоби. Всередині них розвиваються такі ж зміни, як і при остеоартрозі периферичних суглобів (спондилоартроз).
  
• Відбувається збільшення щільності кісткової тканини в субхондральних зонах, формуються остеофіти.

Безпосередньо пов'язані з дегенерацією й більш грубі зміни хребта, здатні спричинити пошкодження нервових структур: спондилолістез, стеноз спинномозкового каналу, грижа диска [28, 36].

Обумовлене патологією диска прогресуюче порушення стабільності в низці випадків призводить до переднього зміщення розташованого вище хребця відносно до нижнього (туберкульоз). Такі зміни можуть стати причиною компресії спинного мозку та виникнення важких неврологічних порушень.

Стеноз спинномозкового каналу (звуження просвіту спинномозкового каналу) індукує біль через компресію нервових структур. Він може бути пов'язаний із вродженою вузькістю спинномозкового каналу, вибуханням заднього відділу фіброзного кільця в просвіт каналу, формуванням остеофітів в області фасеткових суглобів, потовщенням зв'язок.

Грижа диска супроводжується розвитком больового синдрому в разі розриву зовнішньої третини фіброзного кільця або зсуву задньої поздовжньої зв'язки, а також при компресії та подразненні спинномозкових корінців.

Наявні наразі методи дослідження не дозволяють з достатнім ступенем імовірності ідентифікувати анатомічну причину больового синдрому приблизно у 85 % хворих із гострими та у 60% хворих із хронічними болями в області хребта [21]. Тому діагностика спрямована не на точну ідентифікацію причини больового синдрому в кожному конкретному випадку, а на виявлення небезпечних порушень, які можуть призвести до тяжких наслідків.

Необхідно виключити наявність хронічного запального захворювання: неврологічні порушення, які можуть стати показанням для оперативного лікування, інфекційну та онкологічну патологію, соціальні та психологічні проблеми, які можуть сприяти посиленню болю, зв'язок больового синдрому з патологією внутрішніх органів [5, 28].

Провідними принципами терапії вертеброгенного синдрому є:

• Обмеження фізичного навантаження межею переносимості (але не ліжковий режим) [37].
  
• НПЗП всередину та ін'єкційно [2, 23, 24],
  
• Анальгетики (кеторолак, трамадол) [3, 18].
  
• Міорелаксанти — при нічних та постійних болях [13].
  
• Препарати вітамінів групи В (явища нейропатії) [25, 38].
  
• Мануальна терапія (затяжний та хронічний перебіг) [10].
  
• Паравертебральне введення ГКС [9, 28].
  

Дотримуючись основних принципів клінічного застосування НПЗП, необхідно відзначити наступне: починати терапію з найменш токсичних препаратів, поступово титрувати дозу, моніторинг клінічного та лабораторного обґрунтування ефективності та переносимості НПЗП через 1–2 тижні з індивідуальним емпіричним підходом до підбору препарату [3, 30, 32] .

Серед найбільш ефективних та безпечних НПЗП треба відзначити сучасний препарат амтолметину гуацил — перший та єдиний НПЗП із подвійним механізмом захисту шлунка [9, 13].

Особливостями препарату є:

• Знеболюючий, протизапальний та десенсибілізуючий ефекти.
  
• Вплив на таламічні центри больової чутливості.
  
• Подвійний механізм захисту шлунка, 12-палої та тонкої кишки.
  
• Не спричиняє серцево-судинні ризики.
  
• Можливе тривале застосування [7, 19]

У разі прийому амтолметину гуацилу (АМГ) як проліків, він метаболізується в толметин — препарат, якому властива протизапальна дія. АМГ сприяє стимуляції синтезу NO, при цьому треба підкреслити, що після його прийому в дозі 600–1800 мг на добу натще підтримується висока концентрація АМГ у слизовій оболонці. Відбувається фізіологічна стимуляція капсаїцинових рецепторів, що підвищує синтез NO, готуючи слизову шлунка, 12-палої та тонкої кишки до зниження вироблення простагландинів [13].

Стимуляція синтезу NO здатна значною мірою компенсувати зниження синтезу фізіологічних простагландинів. Клінічно цей феномен проявляється як вазодилатуючий ефект, стимуляція вироблення слизу та бікарбонатів, а також зниження адгезії нейтрофілів та лейкоцитів до ендотелію судин [6, 11].

Доказовою базою щодо ефективності та кардіоваскулярної безпеки АМГ стало дослідження КОРОНА за участю 60 пацієнтів із вірогідним діагнозом анкілозуючого спондилоартриту, при цьому в 41 хворого була контрольована АГ [6, 17].

У результаті проведеного спостереження зазначалося:

• Вірогідне зниження рівня болю в спині.
  
• Застосування дозування 600 мг дозволяє довго контролювати досягнутий клінічний результат.
  
• Не зафіксовано серцево-судинних ускладнень протягом 12 тижнів лікування
  
  

Потрібно наголосити, що не спостерігалося серцево-судинних ускладнень протягом 12 тижнів лікування, а після другого тижня лікування — випадків дестабілізації артеріального тиску. При порівнянній ефективності АМГ та диклофенаку щодо болю в спокої та при русі, а також АМГ та целекоксибу, не було вірогідних відмінностей в ефективності та переносимості.

При сильному, максимально вираженому больовому синдромі, у кількісному вираженні більш 60–80 мм візуально-аналогової шкали (ВАШ), рекомендується призначення кеторолу, який за силою знеболювального ефекту можна порівняти з наркотичними анальгетиками [3, 18].

Доцільним поєднанням із НПЗП за рекомендаціями EULAR є призначення міорелаксантів [13, 25].

Наразі до комбінованої терапії вертеброгенного синдрому рекомендується включати нейробіон, якому притаманні здатність відновлювати структуру та функцію нервових волокон, коригувати нейропатичні болі при зниженому ризику алергії [25, 38]. Показаннями до застосування нейробіону є не тільки вертеброгенний синдром, супроводжуваний корінцевими синдромами, люмбоішалгіями; неврити, невралгії, зокрема міжреберні. Нейробіон показаний при гострих болях у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій та як підтримуюча терапія в таблетках.

Особливо треба зауважити про його синергізм щодо корекції больових синдромів при комбінації з нестероїдними протизапальними засобами. При цьому небажані ефекти зареєстровані вкрай рідко — у 0,33 %, що дозволяє широко рекомендувати цю комбінацію в реальній клінічній практиці [9, 16, 21].

Література:

1. Алексеев В.В. Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-крестцовой области //Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. – 2010.-№ 4.-с. 22-28

2. Багирова Г.Г., Барсукова Н.А., Воеводина Т.С., Волкорезов И.А., Каратеев А.Е., Коновалова Н.В., Лучихина Е.Л., Насонов Е.Л., Негметзянова Е.С., Пешехонова Л.К., Ребров А.П., Фадиенко Г.П., Якушин С.С. Эффективность и безопасность монотерапии высокими дозами НПВП при раннем артрите: открытое рандомизированное контролируемое 4-недельное исследование эффективности высоких и среднетерапевтических доз нимесулида и диклофенака при раннем артрите// Русский медицинский журнал.– 2006.– Т.14, №25.– С. 1805-1810.6

3. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике//Стоматология.- 2005.- №84(3).-с.49-50.

4. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред.чл.-корр. РАМН А.М.Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001, 368 с.

5. Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л., Москва, Изд. РАМН, 2012, 512 с.

6. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Хондкарян Э.В., Апаркина А.В. Эффективность и кардиоваскулрная безопасность амтолметина гуацила в лечении больных анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева)// Фарматека.-2016,-№7.-С.59-62

7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Найзилат» РУ ЛП 001588-150312

8. Инструкция по применению лекарственного препарата нейробион ЛСР 0041589/08-070513

 9. Камчатнов П.Р.,Умарова Х.Я., Чугунов А.В. Применение препарата нейробион в неврологической практике//журнал неврологии и психиатрии.- 2015.- №9.-С.21-23

10. Каратаев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А., Аширова Т.Б. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном применении нимесулида в реальной клинической практике//РМЖ.-2009.- №17(21).- С.1466-1472

 11. Каратеев А.Е. Амтолметин гуацил: можно ли создать «улучшенный» НПВП? // Медицинский совет. -2013.- № 12. –С.5-7

12. Каратеев А.С., Алексеева Л.И. Анальгетическое лечение с использованием системного алгоритма// Современная ревматология.-2015.-№9(2).-С.37-50

13. Максимов М.Л. Место миорелаксантов в лечении болевого синдрома// Русский медицинский журнал.- 2014.- № 7.- С. 514–517.

14. Насонова В.А., Фоломєєва О.М., Ердес Ш.Ф. Ревматические заболевания в РФ в начале XXI века глазами статистики//Тер.архив.2001.-№-4.-С. 4-9

15. Наумов А.В.,Алексеева Л.И.,Верткин А.Л., Дыдыкина И.С., Чичасова Н.В., Прохорович Е.А., Мычка В.Б., Меньшикова Л.В.,Меньшикова И.В., Путилина М.В., Бадокин В.В., Третьякова Н.А., Камалова Р.Г., Погребная М.В., Стрюк Р.И., Фатхуллина Г.Ф., Пешехонова Л.К. и д.р. Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике // Клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации, 2015, 44с.

16. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли. Междисциплинарный консенсус// Медицинский совет .-2015.-№7 (специальный выпуск).-45с.

17. Окончательные результаты исследования КОРОНА//Фарматека.-2016,-№7.-С.53-58

18. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. Клинические рекомендации. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России», 2010. 67 с.

19. Пасечников В.Д. Механизмы защиты слизистой оболочки желудка и NO-высвобождающие нестероидные противовоспалительные препараты // Consilium medicum. -2013.- № 9.-С.27.

20. Пешехонов Д.В., Чернов Ю.Н, Пешехонова Л.К. Эффективность применения и переносимость найза у больных ревматоидным артритом// Научно-практическая ревматология.– 2003.– №2.– С.84.

21. Ревматология. Клинические рекомендации Под ред. Насонова Е.Л., Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2010,752с.

22. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Боль, М: ГЭОТАР-Медиа,2011, 624с.

23. Чернов Ю.Н., Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В. Эффективность применения и переносимость найза у больных ревматоидным артритом.// Научно-практическая ревматология.- 2003.- №2, С.321.

24. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В. и др. Найз в лечении хронических заболеваний суставов// РМЖ.-2012.-№ 23.-С. 1177-1185

25. Чугунов А.В., Казаков А.Ю. Применение комплекса витаминов группы В (нейробион) у пациентов с болью в спине// Справочник поликлинического врача.- 2011.-№5.-С.2-8.

26. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М., Кашеварова Н.Г., Братыгина Е.А. Применение миорелаксантов в комплексной терапии остеоартроза// Consilium medicum.-2008.-№ 2.- С.30-32

27. Beresford ZM, Kendall RW, Willick SE. Lumbar faced syndromes. Curr Sports Med Rep 2010; 9(1) 50-6  

28. Clauw DJ. Diagnosing and treating chronic musculoskeletal pain based on the underlying mechanisn(s). Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29 (1):6-19 

29. Cohen SP, Raja SN. Patogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar facet joint pain. Anesthesiology 2007; 106 3, 591-614

30. Сastellsague J, Pisa F, Rosolen V, Drigo D, Riera-guardia N, Giangreco Met al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other Chen LC. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venecia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2013 Apr, 22(4): 365 -375. Doi: 10.1002/pds.3385.Epub 2012 Dec 11.

31. Englbrecht M, Tarner I, van der Heijde D, et al. Measuring pain and efficacy of pain treatment in inflammatory arthritis: A systematic literature review. J Rheumatol Suppl 2012;90:3-10

32. Garcia Rodriguez L, Hernandez-Diaz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology 2001; 12(5);570-6

33. Huskinsson EC, Macciocchi A, Rahlft VW et al. Nimesulide versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee: an active controlled equivalence study. Curr Ther Res, 1999, 60: 253-265

34. Kress HG, Baltov A, Basinski A et al. Acute pain^a multifaceted challenge – the role of nimesulide. Curr Med Res Opin, 2016 Jan, 32(1):23-36

35. Kroenke K, Krebs EE, Bair MJ. Pharmacotherapy of chronic pain: a synthesis of recommendations from systematic reviews. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31:206-19 

36. Loeser R.F.Jr. Aging and the etiopathogenesis and treatment of osteoarthritis// Rheum. Dis. Clin North Am 2003. Vol.26.#3.p.547-567

37. McCarbgerg BH, Ruoff GE, Tenzer – Igsias P, Weil AJ. Diagnosis and treatment of low-back pain because of paraspinous muscle spasm: a physician roundtable. Pain Med 2011; 12 Suppl 4:S119-27.

38. Pierce S, Chung A, Black K. Evaluation of vitamin В12 monitoring in a veteran population on long-term, high-dose metformin therapy. Ann Pharma-cother. 2012;46(11):1470-1476. doi: 10.1345/aph.1r223.